Evidenzbasierte Prävention und Gesundheitsförderung 1: Verständnis

Perspektiven auf Evidenzbasierte Prävention und Gesundheitsförderung

Evidenzbasierung in Prävention und Gesundheitsförderung kann aus zwei Perspektiven beleuchtet und anwendbar gemacht werden: Aus einer übergeordneten Perspektive geht es zunächst um Kriterien für Prozesse, die zu Entscheidungen und Empfehlungen bzw. zu Strategien für ein definiertes Gesundheitsproblem führen, z. B. auf nationaler Ebene. Folgende Fragestellungen stehen exemplarisch für diese Perspektive:

• „Wie können Entscheidungen zur Umsetzung von übergeordneten Strategien (z. B. Aktionsplan) evidenzbasiert getroffen werden?“
• „Welche Prozesse und Kriterien beeinflussen maßgeblich übergeordnete, z. B. nationale Leitlinien zu Prävention und Gesundheitsförderung?“

Aus der untergeordneten Perspektive wird die Umsetzung von Prävention und Gesundheitsförderung betrachtet, die primär durch Praxisakteurinnen und -akteure auf der regionalen oder lokalen Ebene erfolgt, z. B. in Lebenswelten. Daher ist für das Verständnis von Evidenzbasierung auch die auf einzelne Maßnahmen bezogene Perspektive wichtig. Folgende Fragestellungen stehen exemplarisch für diese Perspektive:

• „Ist eine Maßnahme, die eine Praxisakteurin oder ein Praxisakteur aus ihren bzw. seinen Netzwerken kennt, wirklich evidenzbasiert?“
• „Auf Basis welcher Kriterien können einzelne Maßnahmen in Datenbanken zur Empfehlung der Umsetzung durch Praxisakteurinnen und -akteure aufgenommen und transparent in Bezug auf ihre wissenschaftliche Absicherung dargestellt und zur Umsetzung in der Praxis empfohlen werden?“

Bei der Anwendung und Definition des Begriffes und der Kriterien für Evidenzbasierung in Prävention und Gesundheitsförderung wird daher in diesem Leitbegriff zwischen den folgenden beiden Perspektiven unterschieden:

• Evidenzbasierung von Entscheidungen zur Umsetzung übergeordneter Strategien und Leitlinien
• Evidenzbasierung einzelner Maßnahmen der Prävention und Gesundheitsförderung in Lebenswelten

Verständnis von Evidenzbasierung in der Medizin

Die Idee der Evidenzbasierung hat ihre Ursprünge in der Medizin, wo das Konzept bereits in den 1990er Jahren geprägt wurde und sich seitdem als internationale Bewegung von Akteurinnen und Akteuren in Klinik, Methodik und Leitlinienentwicklung formiert und stark verbreitet hat. Evidenzbasierte Medizin beschreibt die Integration von bestverfügbarer wissenschaftlicher Erkenntnis, klinischer Expertise und Werten und Präferenzen von Patientinnen und Patienten (Sackett u. a., 1996). Evidenzbasierung ist ein leitendes Prinzip für die medizinische Versorgung und auch im SGB V (§ 35) verankert. Der GB-A, der für die Bewertung und Zulassung therapeutischer Maßnahmen in Deutschland zuständig ist, definiert das Prinzip wie folgt: „Der Begriff 'Evidenz' […] bedeutet 'Nachweis, Beweis'. Die Ergebnisse wissenschaftlicher Studien werden als Beweis für oder gegen den Nutzen einer medizinischen Methode verwendet. […] Im Rahmen eines evidenzbasierten Vorgehens wird deswegen die Qualität der Evidenz einer Studie anhand ihres Aufbaus und ihrer Durchführung nach festgelegten Regeln eingeschätzt. Je höher die Qualität der Evidenz eingeordnet wird, umso sicherer kann von den Studienergebnissen auf den Nutzen der untersuchten medizinischen Methode geschlossen werden.“ (G-BA, 2021)

Aber auch in den Gesundheitsberufen der Pflege, Physiotherapie, Logopädie und Ergotherapie (Haring & Siegmüller, 2018) sowie in vielen anderen Sektoren und Wissenschaftsfeldern, darunter in Bildung und Pädagogik (Davies, 1999; Odom u. a., 2005), der Psychologie (Barkham & Mellor-Clark, 2003) und im Management (Briner, Denyer & Rousseau, 2009) wird das Konzept der Evidenzbasierung teilweise angewendet oder zumindest eingefordert.

Verständnis von Evidenzbasierung in der Public Health

Prävention und Gesundheitsförderung ist ein Kernhandlungsfeld der Public Health. Public Health ist definiert als „die Kunst und Wissenschaft der Prävention von Krankheit, der Verlängerung des Lebens und der Gesundheitsförderung durch die organisierten Bemühungen der Gesellschaft“ (Acheson, 1988, S. 28). Definitionen der evidenzbasierten Prävention und Gesundheitsförderung in der wissenschaftlichen Literatur beziehen sich daher fast immer auf evidenzbasierte Public Health. Tabelle 1 zeigt beispielhaft Definitionen von Evidence-based Public Health; weitere Perspektiven und Definitionen sind als Ergebnis eines systematischen Reviews publiziert (Rehfuess u. a., 2021).

Zusammenfassend lässt sich hervorheben, dass die meisten Definitionen die Orientierung an der Bevölkerung im Gegensatz zu einer Orientierung am Individuum als wesentlichen Unterschied zwischen Evidenzbasierter Medizin (EBM) und Evidenzbasierter Public Health (EBPH) betonen. Auffällig ist, dass keine der Definitionen sich explizit auf Ansätze in Lebenswelten bezieht oder konkret ein Einbeziehen von Sektoren außerhalb des Gesundheitssektors im Sinne eines Health-in-All-Policies-Ansatzes benennt. Eine Definition bezieht sich im Wesentlichen auf epidemiologische Erkenntnisse, etwa die Hälfte der Definitionen ist dagegen explizit interdisziplinär (d. h. auf die Kooperation mit nicht primär gesundheitswissenschaftlichen Disziplinen) ausgerichtet. Von besonderer Bedeutung ist, dass nur zwei Definitionen unter Evidenzbasierung ausschließlich eine Bewertung der Wirksamkeit von Maßnahmen verstehen, während vier Definitionen konkrete Kriterien wie Kostenwirksamkeit, Machbarkeit und Akzeptabilität als wichtige Aspekte eines evidenzbasierten Vorgehens nennen (Rehfuess, Zhelyazkova, von Philipsborn, Griebler & De Bock, 2021). Die Diskussionen und die Vordenkerinnen und Vordenker in Deutschland zu Evidenzbasierung in Prävention und Gesundheitsförderung sind sehr gut in einem Buch von Trojan und Kolip (2020a).

Allgemeine Prinzipien für evidenzbasierte Entscheidungen

Aus der evidenzbasierten Medizin lassen sich fünf allgemeine Prinzipien von Evidenzbasierung von Entscheidungen ableiten, auch wenn diese in unterschiedlichen Quellen unterschiedlich dargestellt werden. Tabelle 2 führt diese Prinzipien als STIIP auf – Systematik, Transparenz im Umgang mit Unsicherheit, Integration und Partizipation, Umgang mit Interessenkonflikten sowie ein strukturierter, reflektierter Prozess. Sie gelten für die evidenzbasierte Medizin ebenso wie für evidenzbasierte Public Health.

Public Health-spezifische Umsetzungsfaktoren von Evidenzbasierung

Aus der oben erwähnten systematischen Literaturrecherche zu Perspektiven der Evidenzbasierung in der Prävention und Gesundheitsförderung sowie der Public Health und aus dem Feld methodischer Arbeiten zum Thema Komplexität im Feld der Public Health (z. B. Rutter et al., 2017) lassen sich zusätzliche Faktoren ableiten, die für evidenzbasierte Public Health-Entscheidungen relevant sind. Diese lassen sich unter dem Akronym TIKKA – Theorie, Interdisziplinarität, Kontextabhängigkeit und Komplexität sowie allgemeine gesellschaftliche Aspekte – zusammenfassen und werden in Tabelle 3 erläutert. Diese Umsetzungsfaktoren sollten bei Entscheidungen in Bezug auf die Entwicklung, Pilotierung, Evaluation und Implementierung von Maßnahmen bzw. im Rahmen einer evidenzbasierten politischen Entscheidungsfindung berücksichtigt werden.

Die bisher beschriebenen Kriterien und Umsetzungsfaktoren sind wichtig für das Verständnis davon, was evidenzbasiertes Handeln in der Prävention und Gesundheitsförderung bedeutet. Diese Kriterien haben insbesondere Bedeutung für Entscheidungen auf nationaler Ebene, z. B. dafür, wie Prozesse oder Strukturen aufgebaut werden müssen, damit (politische) Entscheidungen, die in der Prävention und Gesundheitsförderung getroffen werden, tatsächlich als evidenzbasiert bezeichnet werden können. Hier könnten bereits etablierte Verfahren wie die der Erstellung der S3-Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) oder der Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) Pate stehen (siehe auch Evidenzbasierte Prävention und Gesundheitsförderung 2: Umsetzung.

Internationale Kriterien für die Evidenzbasierung von Interventionen der Prävention und Gesundheitsförderung

Die Entscheidung zur Durchführung von Maßnahmen in der Prävention und Gesundheitsförderung wird von unterschiedlichen Akteurinnen und Akteuren aus Praxis oder Politik getroffen, und zwar auf Bundes-, Länder- und kommunaler Ebene, außerdem in einzelnen Institutionen. Sie schauen auf das Thema der Evidenzbasierung also von der einzelnen Maßnahme aus: Welche Kriterien muss eine einzelne Maßnahme erfüllen, um letztlich evidenzbasiert zu sein? Auch dazu gibt es in der internationalen Literatur relativ klare Vorstellungen.

Als evidenzbasiert gelten Interventionen, deren Wirksamkeit unter Studienbedingungen (Efficacy) und unter Alltagsbedingungen (Effectiveness) erwiesen ist. Tabelle 4 zeigt zwei viel zitierte Definitionen des Begriffs „evidenzbasierte Intervention“.

In einem aktualisierten Konsensus-Statement der amerikanischen Society for Prevention Research sind „standards of evidence“ für eine Wirksamkeit unter Studienbedingungen (efficacy, Ebene 1) und eine Wirksamkeit unter Alltagsbedingungen (effectiveness, Ebene 2) definiert. Darüber hinaus legt das Konsensus-Statement Kriterien fest, die erfüllt sein sollten, bevor eine Maßnahme für eine flächendeckende Umsetzung (dissemination, Ebene 3) empfohlen wird.

Tabelle 5 zeigt eine verkürzte und angepasste Zusammenfassung dieses in den USA konsentierten Statements für evidenzbasierte Interventionen („standards of evidence“) (Flay et al., 2005; Gottfredson et al., 2015). Die Standards einer Ebene sind dabei grundsätzlich auch in allen folgenden Ebenen enthalten, d. h. die Standards der Ebene 1 gelten auch für die Ebenen 2 und 3. Insbesondere im Bereich der Prävention und Gesundheitsförderung, wo eine randomisierte Evaluation manchmal schwer umzusetzen ist, ist es wichtig, dass die Standards der Ebene 1 nicht nur randomisierte, experimentelle Studien, sondern auch andere Studiendesigns als Voraussetzung für den Nachweis der Wirksamkeit oder Effektivität zulassen (z. B. unterbrochene Zeitreihenstudien oder quasi-experimentelle Designs mit Kontrollgruppen). Dabei greifen sie methodische Entwicklungen und Erkenntnisse der letzten Jahre auf.

Vorschlag nationaler Kriterien

Das Memorandum Evidenzbasierte Prävention und Gesundheitsförderung der BZgA (De Bock, Dietrich & Rehfuess 2021) bezeichnet eine Intervention dann als ausreichend evidenzbasiert, wenn sie die in Tabelle 5 dargestellten Kriterien der Ebenen 1 und 2 grundsätzlich. Mit Bezug auf die oben erwähnten TIKKA-Umsetzungsfaktoren muss für eine evidenzbasierte Intervention im Spezifischen Folgendes vorliegen: (a) eine detaillierte Beschreibung der Intervention und ihrer Wirkpfade in einer bestimmten Population und einem bestimmten Kontext (logisches Modell), (b) ein Nachweis ihrer Wirksamkeit und Sicherheit unter Alltagsbedingungen und (c) aus Prozessevaluationen gewonnene Einsichten hinsichtlich einer erfolgreichen Umsetzung in der Praxis.

Wichtig ist, dass Interventionen neben positiven Effekten (= Nutzen) prinzipiell auch negative Effekte (= Schaden) haben können. Neben dem Nachweis von Wirksamkeit sollten als Anforderung in einem logischen Wirkungsmodell auch eventuelle Nachteile der Intervention verankert und – wenn möglich – durch Messung ausgeschlossen bzw. gegenüber dem Nutzen abgewogen werden (= Nachweis von Sicherheit).

Stufen der Evidenzbasierung einzelner Maßnahmen

Es gibt zahlreiche Interventionen, welche die oben genannten Kriterien der Evidenzbasierung erfüllen. In der Praxis von Prävention und Gesundheitsförderung kann es jedoch notwendig sein, auch bei noch nicht vollständig abgesichertem Wissensstand zu handeln. Dies bedeutet dann unter Umständen, Maßnahmen umzusetzen, welche die Kriterien der Evidenzbasierung (noch) nicht erfüllen, in der Umsetzung aber Evaluationsstandards genügen müssen, die während bzw. nach der Umsetzung einen belastbaren Wirksamkeitsnachweis erlauben. Das Spektrum der wissenschaftlichen Absicherung von Maßnahmen, die in der Prävention und Gesundheitsförderung in Deutschland umgesetzt werden, ist breit. Es sollte versucht werden, Transparenz hinsichtlich der Verortung verschiedener Maßnahmen innerhalb dieses Spektrums herzustellen.

Dies ist möglich auf Basis der Definitionen, mit denen die BZgA über ihr Memorandum Evidenzbasierte Prävention und Gesundheitsförderung Standards für die Kategorisierung von Maßnahmen gemäß ihrer wissenschaftlichen Absicherung setzen möchte („BZgA Promising practice“, „BZgA Best Evidence“) (siehe Abbildung 1). Maßnahmen, die lediglich ausreichend gut beschrieben sind, um eine Replizierung zu ermöglichen, aber sonst keine der unter „BZgA Promising Practice“ oder „BZgA Best Evidence“ genannten Kriterien erfüllen und damit auch nicht wissenschaftlich abgesichert sind, werden als (gut beschriebene) Praxisprojekte bezeichnet. Sie können nur empfohlen werden, wenn Maßnahmen der anderen Kategorien in einem bestimmten Handlungsfeld nicht bestehen.

Abbildung 1 zeigt die Anforderungen an die beiden oben genannten Kategorien der wissenschaftlichen Absicherung. Dabei gelten alle Kriterien der Stufe 1 bis 3, d. h. Maßnahmen, die als „BZgA Best Evidence“ kategorisiert werden, müssen neben einer guten Beschreibung auch Kriterien für Stufe 2 und natürlich Stufe 3 erfüllen. „BZgA Promising Practice“-Maßnahmen erfüllen dagegen nur die Kriterien der Stufen 1 und 2, nicht aber die der Stufe 3. Wenn mehrere Maßnahmen im Kontext akzeptabel scheinen, sollten immer Maßnahmen, die die Kriterien für „BZgA Best Evidence“ erfüllen, implementiert werden.

Aus der Umsetzung von Maßnahmen mit geringer wissenschaftlicher Absicherung, aber möglichweise hohem Wirkungspotenzial (Stufe 2; „BZgA Promising Practice“), müssen klare Konsequenzen für die Evaluation gezogen werden. Soll eine „BZgA Promising Practice“-Intervention implementiert werden, dann ist es für deren Weiterentwicklung in Richtung „BZgA Best Evidence“-Intervention von großer Bedeutung, dass eine echte Wirksamkeitsevaluation durchgeführt wird.

Die Wirksamkeitsevaluation einer Maßnahme braucht immer einen fairen Vergleich der Untersuchungssituation mit keiner oder einer anderen Maßnahme – wissenschaftlich ausgedrückt eine Kontrolle, sei es eine Kontrollsituation, Kontrollgruppe oder eine Kontrollperiode. Wenn ein fairer Vergleich durch randomisierte Zuteilung einer Maßnahme unter Alltagsbedingungen nicht möglich ist, gibt es inzwischen diverse Studiendesigns und statistische Verfahren, die trotzdem gute Vergleichssituationen – z. B. nicht randomisierte Kontrollgruppen – und somit durchaus valide Erkenntnisse zur Wirksamkeit generieren können (Craig u. a., 2012; Craig u. a., 2017; Gerhardus, Rehfuess & Zeeb, 2015; Trojan & Kolip, 2020b). Dazu gehören Studiendesigns wie unterbrochene Zeitreihen, bei denen die Kontrolle über einen Vergleich mit Kontrollzeiträumen in der gleichen Population vorgenommen wird, oder quasi-experimentelle Designs, in denen Kontrollsituationen mittels statistischer Methoden modelliert werden. Die Evaluationen sollten immer in Kooperation mit Expertinnen und Experten erfolgen, die Erfahrung in der Umsetzung solcher Designs haben.

Mehr Hinweise dazu, was notwendig ist für eine Umsetzung von evidenzbasierten Entscheidungen aus einer übergeordneten Perspektive bzw. für die Umsetzung von evidenzbasierten Maßnahmen in der Prävention und Gesundheitsförderung, gibt der Leitbegriff Evidenzbasierte Prävention und Gesundheitsförderung 2: Umsetzung.