Gesundheitsförderung und Prävention in der Rehabilitation

Zahlreiche internationale Gutachten und Stellungnahmen weisen auf die Relevanz von Gesundheitsförderung, Prävention und Rehabilitation hin. Vor dem Hintergrund der Verbreitung chronischer Krankheiten, aber auch der Zunahme älterer und langlebiger Menschen wird Handlungsbedarf zur Ausschöpfung der bestehenden Potenziale gesehen und seit Jahren angemahnt. Die Sachverständigenratsgutachten 2002 und 2009 fordern eine stärkere Vernetzung und Integration in die gesundheitsbezogene Versorgung – und damit eine Überwindung des traditionellen sequenziellen Modells. Auch im Gutachten des Jahres 2018 wird eine „unsichtbare Mauer zwischen der Prävention, der ambulanten und der stationären Behandlung sowie der Rehabilitation und der Pflege“ bemängelt (Sachverständigenrat 2018, S. 363).

Es gibt Überschneidungen zwischen Gesundheitsförderung, Prävention und Rehabilitation, aber sie finden aufgrund verschiedener Zielsetzungen, Akteurinnen und Akteure, Zugangswege, Begrifflichkeiten und gesetzlicher Grundlagen bisher noch zu wenig Beachtung. Gesundheitsförderung und Prävention richten sich im Gegensatz zur individualisierten Rehabilitation auch an die Gesamtbevölkerung bzw. Teilpopulationen. Zudem unterscheiden sie sich von der Rehabilitation deutlich durch die größere Heterogenität der Akteurinnen und Akteure. Trotz dieser Unterschiede sind die konkreten Maßnahmen oftmals die gleichen oder sich sehr ähnlich (z. B. Schulungen). Mittlerweile finden sich auch räumliche Überschneidungen, da nach §14 SGB VI in Rehabilitationseinrichtungen auch Präventionsmaßnahmen angeboten werden können. Die Rentenversicherung (§31 Abs. 1 Nr. 2 SGB VI) kann stärker präventiv orientierte Leistungen zur Sicherung der Erwerbsfähigkeit stationär als auch ambulant erbringen (Buschmann-Steinhage, & Brüggemann 2011; Moser, Fischer, & Korsukéwitz 2010).

Prävention

Die Prävention (praevenire: zuvorkommen) umfasst alle zielgerichteten Maßnahmen mit dem Ziel, gesundheitliche Beeinträchtigungen bzw. eine Krankheit zu verhindern, sie weniger wahrscheinlich zu machen oder zu verzögern. Der zeitlichen Unterteilung präventiver Interventionen nach dem Fortschreiten der Entwicklung eines Zielereignisses in Primär-, Sekundär- und Tertiärprävention stehen oft Abgrenzungsprobleme (z. B. durch eine verfeinerte Diagnostik) und Verständnisschwierigkeiten entgegen, was die (leistungsrechtliche) Integration der Prävention in die gesundheitsbezogene Versorgung zum Teil erschwert. So wird vor allem eine risikoadaptierte Prävention empfohlen (Prävention und Krankheitsprävention).

Prävention geht über die alleinige Verhütung von Krankheiten hinaus, was insbesondere in den Bevölkerungsgruppen der Kinder und Jugendlichen (gesundes Aufwachsen) und älteren Menschen (Erhalt der Selbstständigkeit auch bei gesundheitlichen Einschränkungen) deutlich wird. So sollte zur Realisierung der präventiven Potenziale im Alter der gesamte „Alternsprozess mit seinen funktionellen Einschränkungen und dem drohenden oder tatsächlichen Verlust an körperlicher und mentaler Fitness sowie den daraus resultierenden Problemen der sozialen Integration“ (Sachverständigenrat 2002, S. 33) berücksichtigt werden.

Gesundheitsförderung

Das Konzept der Gesundheitsförderung nach der WHO ist – insbesondere mit dem sektorenübergreifenden politischen Anspruch, dem Konzept des Empowerments (Empowerment/Befähigung) und dem Settingansatz/Lebensweltansatz – umfassender als der ursprüngliche, an Krankheiten ausgerichtete Ansatz ausgerichtete Ansatz der Prävention. Nach zunächst heftigen, zum Teil auch ideologisch geprägten Abgrenzungsversuchen sind mittlerweile beide Ansätze als sich ergänzend zu betrachten.

Präventive und gesundheitsfördernde Elemente der Rehabilitation

Zwischen Prävention und Rehabilitation gibt es Überschneidungen, sowie auch zur Gesundheitsförderung. Rehabilitation (rehabilitare: wiederherstellen) umfasst alle Maßnahmen zur Reduktion oder Beseitigung der Folgen einer chronischen Erkrankung oder eines akuten Ereignisses. Sie dient der Vorbeugung einer drohenden Behinderung oder der Vermeidung der Verschlimmerung einer bestehenden gesundheitlichen Schädigung. Ziel ist es, die Rehabilitanden mit meist bleibenden Gesundheitsschäden aufgrund von chronischen Erkrankungen und den damit resultierenden – auch einschränkenden – Folgen zu befähigen, mit den Anforderungen des alltäglichen Lebens nach der Rehabilitation zurechtzukommen und am Leben in der Familie, im Beruf und in der Gesellschaft wieder teilzuhaben. Die Rehabilitation wird geleitet vom ICF-Kernbegriff der „funktionalen Gesundheit“ (Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation 2015). Eine zentrale Zielkomponente ist die Erhaltung und Wiederherstellung persönlicher und sozialer Teilhabe an wichtigen Lebensbereichen. Zu den wichtigsten Handlungsprinzipien der Rehabilitation gehören u.a. Individualität und Komplexität sowie Selbstbestimmung, Partizipation und Ressourcenorientierung.

Zu den präventiven Elementen in der Rehabilitation zählen v. a. Patientenschulungen, die auch gesundheitsfördernde, ressourcenorientierte und präventive Elemente umfassen. Neben der Informationsvermittlung zielen diese Maßnahmen auch auf die Förderung von gesundheitsbezogenen Einstellungen und längerfristigen Verhaltensänderungen ab, beispielsweise im Bereich der Ernährung, Stressbewältigung, Körperhaltung oder Raucherentwöhnung. Idealerweise sollten sich präventive Interventionen an eine Rehabilitation anschließen.

Das prominenteste Beispiel der Reha-Nachsorge sind Herzsportgruppen. Das intensivierte Reha-Nachsorgeprogramm IRENA der Rentenversicherung ist seit 20 Jahren etabliert. Es ist multimodal auf alle Indikationen (außer Suchterkrankungen) anwendbar und zielt u. a. auf die Übertragung und Stabilisierung der Lebensstil- und Verhaltensänderungen in den Alltag. Des Weiteren existieren unimodale indikationsspezifische Nachsorgeprogramme beispielsweise bei psychischen Erkrankungen (Psy-RENA), Suchterkrankungen (Sucht-Nachsorge) oder muskuloskelettalen Erkrankungen mit trainingstherapeutischen Schwerpunkten (T-RENA). Seit 2017 werden, nicht nur wie bisher in Modellprojekten erprobt, regulär telematisch assistierte Nachsorgeprogramme (Tele-Reha-Nachsorge) für schwer erreichbare Zielgruppen als Einzel- oder Gruppenintervention via Smartphone-/Tablet-App, E-Mail, Telefon, Online-Gruppengespräche etc. ortsunabhängig angeboten.

Insbesondere im Vorfeld einer Rehabilitation gewinnen präventive Maßnahmen für Risikogruppen zunehmend an Bedeutung. Diese sind v. a. in der Altersgruppe 50plus zum Erhalt der Erwerbsfähigkeit bei verlängerter Lebensarbeitszeit relevant. Mit dem Programm „RV Fit“ bietet die Rentenversicherung bei ersten gesundheitlichen Beeinträchtigungen der Bewegungsorgane, der inneren Organe oder psychischen Beeinträchtigungen ein Präventionsangebot an (§14 SGB VI). Mit einer ambulanten oder stationären Initialphase in einer Rehabilitationseinrichtung, einer berufsbegleitenden Trainingsphase in der Gruppe, einer Eigeninitiativphase und einem Abschluss-Auffrischungskurs werden die Motivation und die Aktivität zu einem eigenverantwortlichen und gesundheitsbewussten Verhalten gefördert.

Mit dem konzeptionellen Rahmen der International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF– deutsch: Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit) und ihrem zugrundeliegenden bio-psycho-sozialen Krankheitsfolgenmodell berücksichtigt die Rehabilitation sowohl Ressourcen als auch Defizite in allen Lebensbereichen. Der Gesetzgeber hat den Teilhabebegriff der ICF im SGB IX aufgenommen. Als Ziel der Rehabilitation wurden Selbstbestimmung und gleichberechtigte Teilhabe festgelegt.

Dieses ist v. a. für ältere Menschen zur Förderung und zum Erhalt der Selbstständigkeit zentral. Im höheren Lebensalter liefert die ICF ein umfassendes Verständnis von Hilfe- und Pflegebedürftigkeit unter den Prämissen der Aktivität, Autonomie und Partizipationsmöglichkeiten von Altern vor dem Hintergrund der gegebenen personen- und umweltbezogenen Kontextfaktoren wie Lebensstil, bisherige Erfahrungen, Unterstützung durch Angehörige, Vorhandensein geeigneter, gesundheitsbezogener Angebote oder behindertengerechtem Wohnraum. Diese bieten Ansatzpunkte und Parallelen zu verhaltens- und verhältnispräventiven Interventionen. Einen zusammenfassenden Überblick über Gemeinsamkeiten und Unterschiede von Gesundheitsförderung, Prävention und Rehabilitation gibt Tabelle 1.

Tab. 1: Gesundheitsförderung, Prävention und Rehabilitation - Gemeinsamkeiten und Unterschiede (modifiziert und erweitert nach Walter u. a. 2007)

Hinsichtlich der gesetzlichen Verankerung und Einbindung in die gesundheitsbezogene Versorgung unterscheiden sich die drei Bereiche deutlich, wobei die Rehabilitation wesentlich früher gesetzlich verankert wurde. Die Palette der (Kosten- bzw. Leistungs-)Träger der Rehabilitation ist v. a. in der ersten Hälfte des vergangenen Jahrhunderts erweitert worden. Auch wurde der berechtigte Personenkreis in den vergangenen Jahrzehnten erweitert, Art und Umfang der Leistungen sind ergänzt, modifiziert, zum Teil aber auch wieder eingeschränkt worden.

Seit 2001 liegt mit dem SGB IX ein eigenständiges Gesetzbuch für die Rehabilitation vor. Mit dem Eingang der Prävention in die gesetzlichen Grundlagen zur Rehabilitation (§ 3 SGB IX: Vorrangstellung der Prävention) erweiterte sich das Aufgabenspektrum der Träger. Weder für die Prävention – und erst recht nicht für die Gesundheitsförderung – liegt bislang ein eigenständiges übergreifendes Gesetzbuch vor. Über das Präventionsgesetz fanden Prävention und Gesundheitsförderung jedoch einen stärkeren Eingang in das SGB V und in geringerem Umfang auch in weitere Sozialgesetzbücher.

Einen erheblichen Beitrag bezüglich der wissenschaftlichen Fundierung der Rehabilitation leistete der gemeinsam vom Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) und der Rentenversicherung getragene Förderschwerpunkt „Rehabilitationswissenschaften“ mit acht regionalen Forschungsverbünden und 145 Projekten (1998 bis 2005 wurden 40,9 Millionen Euro bereitgestellt, davon leistete das BMBF insgesamt 20 Millionen Euro). Im Rahmen der Förderung der Versorgungsforschung (seit 2006) wird die wissenschaftliche Fundierung der Rehabilitation weiter unterstützt. Deutlich geringer fällt dagegen die Förderung der Forschung in der Prävention und Gesundheitsförderung aus (Forschung zur Gesundheitsförderung).