Gesundheitskommunikation und Kampagnen

Gesundheitskommunikation (GK) als Forschungs- und Praxisfeld existiert seit Anfang der 1970 er Jahre  und hat seinen Ausgangspunkt in der nordamerikanischen Kommunikationswissenschaft.  Seit etwas mehr als einem Jahrzehnt findet der Begriff auch im deutschsprachigen Raum zunehmend Beachtung und ist auf dem Weg sich als eigene Disziplin zu etablieren. So haben sich innerhalb der Kommunikationswissenschaften (DGPuK) bereits ein eigenes Forschungsfeld und ein Akteursnetzwerk (www.netzwerk-gesundheitskommunikation.de) organisiert.

Der aus Gesundheit und Kommunikation zusammengesetzte Begriff verweist darauf, dass hier zwei verschiedene, interdisziplinäre Wissenschaftsbereiche - die Gesundheits-wissenschaften und die Kommunikationswissenschaften - mit ihren jeweils eigenen Perspektiven und Forschungstraditionen aufeinander treffen. Dabei besteht auch heute noch weithin Uneinigkeit darüber, was unter dem Begriff GK konkret gefasst werden soll. Dies gilt für die begrifflichen Definitionen wie auch die konkreten Interaktionen, die unter diesem Begriff subsumiert werden können.

Baumann und Hurrelmann plädieren daher für eine erweiterte Definition, die GK als einen Vermittlungsprozess versteht, der den Austausch von Wissen, Erfahrungen, Meinungen und Gefühlen in einem breiten Spektrum gesundheits- und krankheitsbezogener Themen umfasst. Dabei sind intendierte  (z.B. Aufklärung) wie unbeabsichtigte Kommunikationseffekte (z.B. in Unterhaltungsmedien) gleichermaßen Gegenstand der Betrachtung.  

GK als eine angewandte verhaltenswissenschaftliche Disziplin (Kreps) fragt danach, in welcher Weise durch Kommunikation Gesundheit, Gesundheitsversorgungsleistungen sowie Gesundheitsförderung beeinflusst werden.
Als selbstständige Fachdisziplin - insbesondere aus gesundheitswissenschaftlicher Perspektive - erhebt GK den Anspruch, durch Optimierung der Kommunikation in Prävention, Diagnostik und Therapie zu einer Verbesserung individueller Gesundheit und auf gesellschaftlicher Ebene zur Absenkung der Gesundheitskosten beizutragen.

Unter den zahlreichen Themen angewandter GK finden seit einigen Jahren die Risikokommunikation und der Einsatz neuer Informationstechnologien (Internet, Telematik/eHealth) besondere Aufmerksamkeit (Social Media).
Eine einheitliche, umfassende Systematik ihrer Anwendungsfelder besteht derzeit (noch) nicht, sondern folgt meist den Logiken  ihrer Bezugsdisziplinen (Gesundheits- oder Kommunikationswissenschaften). Im Folgenden werden die aus kommunikationswissenschaftlicher Perspektive relevanten Anwendungsfelder nach  Kommunikationsebenen unterschieden:

Auf der intrapersonalen Ebene geht es um die innerpsychische Verarbeitung und Wahrnehmung von Kommunikationsprozessen (in) einer Person. Untersucht wird z. B., inwieweit Persönlichkeitsmerkmale Auswirkungen auf die Aufnahmebereitschaft für Botschaften von Gesundheitskampagnen haben oder welche Bedeutung eine Person den Dimensionen Gesundheit und Krankheit generell und in Bezug auf die eigene Person zuschreibt und wie sich das auf Gesundheitsverhalten unmittelbar, z. B. beim Arztbesuch, auswirkt.

Unter interpersonaler Kommunikation wird die Interaktion von mindestens zwei Personen (z. B. Arzt-Patient) oder in Gruppen thematisiert. Untersucht wird der Austausch von Informationen zur Therapieplanung und zur Evaluierung des Gesundheitszustandes. Dabei ist die Vorstellung leitend, dass die Qualität und Quantität dieser Kommunikation unmittelbare Auswirkungen, d. h. medizinische Folgen, haben können. Nachdem zu Anfang vor allem die Arzt-Patienten-Interaktion in den Blick genommen wurde, ist mittlerweile eine Ausweitung auf andere relevante Kommunikationsakteure bzw. -beziehungen erfolgt, denen ebenfalls ein Einfluss auf den Gesundheitszustand zugeschrieben wird (Pflegepersonal, Patientenselbsthilfe, Familie/Freundeskreis).

Von besonderer Bedeutung in der interpersonalen Kommunikation ist der Begriff „Compliance“,  der aus Sicht der Kommunikations­psychologie ein Verständigungs­problem beschreibt. Aus medizinischer Perspektive wird dagegen unter Compliance das konsequente Befolgen der ärztlichen Ratschläge - z. B. bei chronisch Kranken in Bezug auf die Einnahme von Medikamenten oder z. B. dem Befolgen einer Diät - gefasst. Compliance erscheint so als eine Verhaltensweise von Patienten und Patientinnen, für die sie selbst verantwortlich sind. Im Zuge einer stärkeren Beachtung kommunikations­wissenschaftlicher Erkenntnisse wird jedoch zunehmend erkannt, dass insbesondere in Beratungskontexten (Arzt-Patient, Gesundheitsberatung/-bildung) neben dem Inhalts- auch der Beziehungsaspekt (Watzlawick 2000) beachtet werden muss. Compliance stellt damit wesentlich ein Ergebnis gelungener Interaktion dar, an dem beide Kommunikationspartner Anteil haben.

Auf der Ebene der Organisationskommunikation geraten die Bedingungen und Konsequenzen der spezifischen Konstruktion von Institutionen als räumliche und soziale Organisationen im Gesundheitssystem in den Blick. Dazu zählen Einrichtungen des Gesundheitswesens wie z. B. Krankenhäuser, Praxisgemeinschaften, Altenheime oder Krankenversicherungen, aber auch Selbsthilfegruppen und Konsumentengruppierungen. Wesentliche Fragen sind z. B., wie die jeweiligen Organisationen aufgestellt sind, in ihren Abteilungen miteinander kommunizieren und wie sich dies auf die Versorgung bzw. Gesundheit der Mitglieder, des Personals und der Patienten bzw. Patientinnen auswirkt. Daneben wird das Verhältnis zwischen interner und externer Kommunikation von Gesundheitsorganisationen beleuchtet. Diese Thematik wird seit einigen Jahren  auch im deutschsprachigen Raum vermehrt aufgriffen,  allerdings selten in Verbindung mit dem Begriff GK,  sondern unter dem Label organisationsspezifischer Gesundheitskompetenz/Health literacy (Pelikan 2010).

Bei der Massenkommunikation geht es um die Bereitstellung von Information, Vermittlung von Wissen, Einstellungen und Verhaltensempfehlungen an breite Bevölkerungsgruppen bzw. große Teilpopulationen, die über die sogenannten Massenmedien (TV, Kino, Radio, Zeitungen, Zeitschriften, Internet u. a. m.) angesprochen werden. Dabei interessiert aus gesundheitskommunikativer Perspektive nicht nur die Wirkung von massenmedialen Kampagnen zur Verhaltensänderung (z. B. jugendliche Raucher/Raucherinnen), sondern auch die von den Massenmedien ausgehenden Wirkungsweisen, die etwa im Kontext alltäglicher Fernsehsendungen beobachtet werden (Medienwirkungsforschung). So wurde nachgewiesen, dass durch massenmedial verbreitete Informationskampagnen vorhandene Diskrepanzen im Gesundheitswissen bei Personen mit unterschiedlichem Sozialstatus nicht wie vermutet abnahmen, sondern dass sich die „Wissenskluft“ (knowledge gap) sogar noch verstärkte.

Im Unterschied zu den Anfängen massenkommunikativer Gesundheitskommunikation hat sich die Struktur und Quantität massenmedialer Ansprachemöglichkeiten insgesamt stark verändert. Durch den erweiterten Ausbau und die damit einhergehende Nutzung digitaler Kommunikationswege (Internet, Smartphones) besteht inzwischen die Möglichkeit, massenkommunikativ nicht nur in eine Richtung (Sender-Empfänger) zu kommunizieren, sondern mit den Adressaten und Adressatinnen zeitnah, themenspezifisch und individuell zu interagieren und sie als aktive Partner bzw. Partnerinnen für gesundheitsbezogene Maßnahmen zu mobilisieren. Mit der wachsenden Zahl von Anbietern im Print- und AV-Bereich bei gleichzeitiger Ausrichtung der Angebote (Formate) auf die Bedürfnisse definierter Zielgruppen (Segmentierung) ist darüber hinaus eine kaum mehr überschaubare Medienlandschaft entstanden. Die Vielfalt und damit verbundene Differenzierung der Angebotsformen und -kanäle erlaubt einerseits eine gezielte Ansprache einzelner Gruppen innerhalb der Gesellschaft (z. B. Eltern mit Kindern im Vorschulalter). Sie erfordert jedoch andererseits, vor allem bei bevölkerungsweiten Kampagnen, eine detaillierte Kenntnis des Mediennutzungsverhaltens diverser Zielgruppen und der relevanten Medienkanäle bzw. ihrer zunehmenden Verschmelzung (Konvergenz), über die diese Zielgruppen erreicht werden können. Damit ist eine fundierte Mediaplanung zu einem wesentlichen Bestandteil gesundheitskommunikativer Maßnahmenplanung geworden, die sich über verschiedene Mediensparten (Außenwerbung, Anzeigen, redaktionelle Berichterstattung, Radio- und Fernsehspots, Internet) erstreckt.

Insgesamt wird der Einfluss massenmedialer Kommunikation auf das Gesundheitsverhalten der Menschen jedoch zurückhaltend beurteilt (Abroms und Maibach 2008). Insbesondere die Wirkung medial erzeugter Furchtappelle muss sehr differenziert betrachtet werden (Barth und Bengel 1998) Vor allem dort, wo mit Massenmedien Einfluss auf bereits praktiziertes gesundheitsriskantes Verhalten wie Rauchen oder Alkoholkonsum - mit dem Ziel der Reduktion oder Abstinenz - genommen werden soll, sind Erfolge eher die Ausnahme und die Evidenzen der untersuchten Interventionen eher schwach. Ursache hierfür sind vor allem die Vielzahl der Faktoren, die individuelles Verhalten beeinflussen, sowie die Einbettung des individuellen Verhaltens in soziale und institutionelle Kontexte. Hinzu kommt, dass Kommunikation kein einfacher, linearer Übertragungsprozess von Information ist, sondern ein interpretativer Vorgang, dessen Ergebnis ungewiss ist und ganz wesentlich von den Rezipienten und Rezipientinnen selbst bestimmt wird. Kommunikation beginnt demnach erst mit dem Verstehen und nicht, wie oft angenommen wird, bereits mit der Verbreitung einer Mitteilung.

Der Einsatz eines einzelnen massenkommunikativen Mediums (z. B. Fernsehspot, Anzeigen) zur Beeinflussung individuellen Gesundheitsverhaltens ist deshalb nur in besonderen Fällen Erfolg versprechend. Voraussetzungen dafür sind, dass die Botschaft die Adressaten und Adressatinnen tatsächlich erreicht, diese verstanden und schließlich akzeptiert werden. Letzteres gelingt leichter, wenn das gewünschte Verhalten von hohem subjektivem Wert und Nutzen, einfach zu realisieren sowie konfliktfrei mit anderen Interessen zu vereinbaren ist und bei geringen oder neutralen Kosten realisiert werden kann. Da diese Voraussetzungen in der Gesundheitsförderung und Prävention, insbesondere bei den von Lebensstil und Lebensweisen geprägten gesundheitsriskanten Verhaltensweisen kaum gegeben sind, sind die möglichen Wirkungsbereiche der Kommunikation durch Massenmedien auf vier Funktionen begrenzt (s. Abb. 1).

Abb. 1: Funktionen der Massenkommunikation

Massenmediale Kampagnen zur Verhaltensänderung - Die Wirkung massenkommunikativer Medien in der Prävention und Gesundheitsförderung zur bevölkerungsweiten Verhaltensbeeinflussung ist allerdings deutlich höher einzuschätzen, wenn diese Teil einer umfassenderen Kampagnenstrategie sind. Der Gegenstandsbereich einer Kampagne wird in Bezug auf Umfang, Dauer und Maßnahmenbestandteile in der Praxis sehr unterschiedlich gefasst. Er reicht von einer lokal begrenzten Plakataktion bis hin zu komplexen crossmedialen nationalen Mehr-Ebenen-Kampagnen. Diese Unklarheit des Kampagnenbegriffs spiegelt sich auch in der wissenschaftlichen Debatte über die Wirksamkeit von Kampagnen als Instrument zur Verbesserung der Bevölkerungsgesundheit wider. Aussagen über die Wirksamkeit von Kampagnen sind deshalb kaum generalisierbar.

Allerdings lassen sich für Deutschland aus einigen der hier in den vergangenen Jahren durchgeführten bundesweiten crossmedialen Kampagnen positive Schlussfolgerungen ziehen. Unter Kampagne wird eine komplexe, meist längerfristig ausgeführte Interventionskette von Einzelmaßnahmen verstanden, die insbesondere massen- und personalkommunikative Strategien miteinander verbindet. Das Attribut crossmedial bezeichnet den Medienmix aus Printmedien, audiovisuellen und internetbasierten Einzelmedien, die im Rahmen einer Kampagne aufeinander abgestimmt werden. Die verschiedenen massenkommunikativen Elemente bilden zusammen das „kommunikative Dach“ einer Kampagne. Unter diesem Dach werden personalkommunikative Maßnahmen angeboten, zu denen Gesprächs,- Beratungs-, Trainings- oder Mitmachaktivitäten gezählt werden. Kennzeichnend für die Personalkommunikation ist - im Unterschied zur Massenkommunikation - die persönliche, individuelle Ansprache bzw. Gesprächsmöglichkeit mit einer Kontaktperson, die gezielt auf individuelle Fragen und Problemstellungen eingehen kann. Die Ergänzung massenmedialer Kommunikation durch personalkommunikative Angebote wird im Hinblick auf die langfristige Stabilität der Ergebnisse als entscheidend angesehen.

Beispiele für solche Kampagnen sind die von der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung seit Mitte der 1980er-Jahre durchgeführte Kampagne „Gib Aids keine Chance“ oder die 2009 gestartete Jugendkampagne „Kenn Dein Limit“, die über Risiken von übermäßigem Alkoholkonsum informieren und zum verantwortungsvollen Umgang mit Alkohol anregen soll. Die Architektur dieser Kampagnen (vgl. Abb. 2) basiert auf einem systematischen, theoriebasierten Planungs- und Steuerungsprozess, der der Logik der zielorientierten Projektplanung (ZOPP) folgt.

In der Kampagnenentwicklung sind dabei die folgenden Schritte zu unterscheiden. Zunächst wird auf der Basis einer definierten 1.) epidemiologischen Ausgangslage (z. B. Inzidenzrate von Neuinfektionen) eine 2.) Definition von Kampagnenzielen und eine 3) Zielgruppenanalyse vorgenommen. Bereits bei der Zieldefinition und Zielgruppenauswahl wird auf 4.) theoretische Modelle zurückgegriffen, die erläutern, wie das Problem entsteht. Sie leiten damit die Suche nach solchen Faktoren, die die Probleme verursachen und die gleichzeitig auch verändert werden können. Beispiele für solche Theorien sind z. B. das Modell der Gesundheitsüberzeugungen, des geplanten Verhaltens (Aijzen) oder die Sozial-kognitive Lerntheorie (Bandura). Darüber hinaus werden 5.) Veränderungstheorien benötigt, um die Interventionsplanung anzuleiten. Veränderungstheorien erlauben, bei der Kampagnenplanung konkrete Aussagen und Annahmen zu formulieren, warum eine Kampagne erfolgreich sein kann, und bieten damit zugleich konkrete Anknüpfungspunkte für die Evaluation. Bekannte Beispiele für solche auf individuelles Verhalten gerichtete Veränderungstheorien sind das Transtheoretische Modell (Prochaska und Velicer) oder das darauf aufbauende Konzept des Motivational Interviewing (Miller und Rollnick1991). Das 6.) Interventionskonzept schließlich beschreibt das Zusammenspiel der einzelnen Maßnahmen und kann als eine Art Regieanweisung verstanden werden, mit der die geplanten Maßnahmen in die Praxis implementiert werden. Dieser Prozess wird fortlaufend beobachtet und durch geeignete 7.) Evaluationsmaßnahmen begleitet, die bereits in der Phase der Zieldefinition beginnen. Auf der Basis dieses systematischen Vorgehens lassen sich dann die Wirkungen der Kampagnen überprüfen und Erfolge ausweisen.

Ein solches systematisches Planen und Ausführen von Gesundheitskampagnen hat insbesondere in den angelsächsischen Ländern eine längere Tradition und war bis vor wenigen Jahren in den Strukturen des britischen Gesundheitswesens angemessen verankert (COI). Dort wurde auch immer wieder einekritische Diskussion über die Evidenz von kommunikativen Kampagnen zur Verhaltensprävention im Vergleich zu Maßnahmen der Verhältnisprävention geführt.  Allerdings hat sich dort unter den Einflüssen neurowissenschaftlicher Forschungsergebnisse der ersten Dekade des 21. Jahrhunderts das strategische Denken in nationalen Gesundheitskampagnen deutlich verändert. Basierend auf neuro-psychologischen Forschungserkenntnissen (Dolan 2012) soll Verhaltensänderung nicht mehr nur durch informationsgestützte, bewusste Entscheidungsprozesse (reflexives System), sondern durch die Ansprache unbewusster mentaler Prozesse (automatisches System) initiiert werden. Diese auf der Logik des Nudge-Ansatzes (Thaler/Sunstein) fußende Kampagnenstrategie führte rasch zu einer kontroversen Debatte in der Öffentlichkeit, die im Vorwurf gezielter Manipulation gipfelte und kurz darauf zur Beendigung dieser gesundheitspolitischen  Initiative führte. Im deutschsprachigen Raum fand dieser Ansatz bislang erstmalig im Rahmen einer Werkstatttagung Beachtung (BZgA 2014).

In seinem Gutachten (2005) für das Gesundheitswesen Deutschland hat der Sachverständigenrat den Begriff der Mehr-Ebenen-Präventionskampagnen definiert und damit die Position von Präventionskampagnen im Spannungsfeld von Verhaltens- und Verhältnisprävention deutlich markiert. Mehr-Ebenen-Kampagnen sind dadurch gekennzeichnet, dass sie drei Interventionsebenen (Person, Setting/Sozialer Nahraum, Gesellschaft) unterscheiden und Maßnahmen für diese unterschiedlichen Ebenen konzipieren. Ein solcher Medien- und Maßnahmenmix, der zugleich verschiedene Interventionsebenen berücksichtigt, ist ein hoch komplexes und aufwendiges Vorhaben. Dieser Ansatz geht damit weit über das in der Kommunikationswissenschaft verbreitete Verständnis einer medialen Kampagne hinaus, indem er die kontextuellen Rahmenbedingungen für Gesundheitsverhalten im Sinne des Settingansatzes berücksichtigt.

Eine der erfolgreichsten Mehr-Ebenen-Kampagnen gegen das Rauchen war das 1989 begonnene California Tobacco Control Program (CTCP), das nicht nur zu einem deutlichen Rückgang des Tabakkonsums und der aktiv Rauchenden führte, sondern auch die tabakinduzierten Kosten im Gesundheitswesen nachweislich reduzierte (Lightwood et al 2008). Kernstück dieses Programms war eine mediale Kampagne, die auf die Veränderung sozialer Normen im Zusammenhang mit Tabakkonsum zielte. Geplant wurde die indirekte Einflussnahme auf akute und potenzielle Raucher und Raucherinnen durch ein soziales Milieu und ein legales Umfeld, in dem der Konsum von Tabak weniger wünschenswert, akzeptabel und weniger verfügbar sein sollte. Die Kampagne führte zu erheblichen Konflikten mit der Tabakindustrie, die jedoch aufgrund ausreichender, politischer Unterstützung für die Kampagne keine Veränderung der Strategie erzwingen konnte.

Mit Blick auf die Wirksamkeit von Mehr-Ebenen-Kampagnen lässt sich abschließend festhalten, dass deren Erfolge nicht allein von der Qualität der konzeptionellen Planung und Durchführung sowie der Überzeugungskraft der kommunikativen Botschaften abhängig sind, sondern von der Beharrlichkeit und dem Vermögen, kontextinduzierte Widerstände zu überwinden, die sich oft als politische Interessenkonflikte verstehen lassen.