Nachhaltigkeit und nachhaltige Gesundheitsförderung

In dem wegweisenden Brundtland-Bericht von 1987 (Hauff 1987, S. 46) heißt es schlicht: „Nachhaltige Entwicklung ist Entwicklung, die die Bedürfnisse der Gegenwart befriedigt, ohne zu riskieren, dass künftige Generationen ihre eigenen Bedürfnisse nicht befriedigen können.“

Facetten des Begriffs „Nachhaltige Entwicklung“

Im Alltags- wie auch im wissenschaftlichen Gebrauch hat der Begriff „Nachhaltige Entwicklung“ jedoch viele Facetten, wobei nicht immer klar benannt wird, wie umfassend der Begriff im jeweiligen Zusammenhang verstanden werden soll. Vereinfacht kann man drei unterschiedlich komplexe Begriffsverständnisse unterscheiden:

• Nachhaltige Entwicklung im Alltagssprachgebrauch meint meistens lediglich, dass etwas Angestoßenes nicht aufhört, also bleibend ist. Nachhaltige Gesundheitsförderung in diesem Sinne ist also eine, die Strukturen hat oder herausbildet, die ihre Dauer gewährleisten.
• Ökologisch nachhaltige Entwicklung bezieht sich auf die sogenannten „planetaren Grenzen“, sowohl bzgl. Ressourcenverbrauch als auch bzgl. Umweltbelastungen; die Überschreitung dieser Grenzen führt zu gravierenden, ggf. irreversiblen Problemlagen auf lokaler Ebene und letztendlich im Weltmaßstab. Ökologisch-nachhaltige Entwicklung ist das Gegenkonzept zu unbegrenztem materiellem Wachstum. Sie soll gewährleisten, dass – ganz im Sinne des obigen Brundtland-Zitats – Bedürfnisse der Gegenwart befriedigt werden, ohne dass künftige Generationen darunter leiden. Aktuelle Beispiele ökologischer Nachhaltigkeit sind eine Energieversorgung, die auf den Raubbau an den Energiereserven der Erde verzichtet und auf erneuerbare Energie setzt (Wind, Gezeiten, Sonne etc.) sowie die radikale Vermeidung von CO2 Emissionen, um Klimaschäden zu mindern. Ökologisch nachhaltige Gesundheitsförderung ist also eine, die in ihrem Handeln bewusst Ressourcenverbrauch und Umweltbelastungen zu vermeiden versucht. Dieser Ansatz ist auch auf die gesamte Gesundheitsversorgung übertragbar und wird manchmal plakativ als „greening health care“ bezeichnet (Hall 2008).
• Umfassend nachhaltige Entwicklung umfasst die Bereiche ökonomischer, ökologischer und sozialer Entwicklung (3-Säulen-Modell oder auch Agenda-Trias der Agenda 21). Sie betrifft neben ökologischer Nachhaltigkeit als weitere gesellschaftliche Werte auch soziale Gerechtigkeit und ökonomische Effizienz. Hintergrund ist, dass dort, wo Entscheidungen über konkrete Entwicklungsoptionen zu treffen sind, diese drei gesellschaftlichen Werte gleichzeitig verfolgt werden sollen (Synergien suchen!) und bei Zielkonflikten geeignete Kompromisse zu finden sind.

Im Kontext dieser dritten umfassendsten Wortbedeutung wird ein „hohes Gesundheitsniveau“ als Teilziel nachhaltiger sozialer Entwicklung angesehen (analog dem Verständnis, dass Gesundheitspolitik ein Teilbereich der Sozialpolitik ist). Umfassende nachhaltige Entwicklung ist als Prozess zu verstehen, der durch einen gesellschaftlichen Diskurs über Ziele, Maßstäbe, Indikatoren und intersektorale Umsetzungsstrategien geprägt ist.

Die WHO-Strategie „Gesundheit 21“

Die WHO-Strategie „Gesundheit 21“ soll diesen Prozess stimulieren und unterstützen, um die Qualität von Lebens- und Umweltbedingungen zu verbessern – für alle, im Sinne einer intra- und intergenerativen Gerechtigkeit. 1998 wurde von der Weltgesundheitsorganisation WHO diese Globalstrategie mit dem vollständigen Titel „Gesundheit 21 – Gesundheit für Alle im 21. Jahrhundert“ veröffentlicht (Vorläufer siehe WHO 1997; für die Europäische Region: WHO 1998 und 1999; Gesundheitsförderung 3: Entwicklung nach Ottawa). Mit dieser Überschrift wurde ausdrücklich eine inhaltliche Nähe hergestellt zum parallelen großen Weltprogramm der „Nachhaltigen Entwicklung“, der „Agenda 21“. Die getrennten Bereiche „gesundheitsfördernde Lebensweisen“ und „Umwelt“ wurden in einem gemeinsamen Kapitel eng zusammengefügt. In dem Abschnitt mit der Überschrift „Multisektorale Strategien für nachhaltige Gesundheit“ wurde als Grundsatzziel formuliert, die eine gesunde Umwelt zu fördern und durch Erleichterung gesundheitsbewusster Entscheidungen, die Möglichkeiten für nachhaltige Gesundheit zu schaffen (WHO 1999, Kap. 5, S. 91 ff)

Der mehrfach auftauchende Begriff „nachhaltige Gesundheit“ wird allerdings nirgends erläutert, beschrieben oder gar definiert. Die Wortwahl sollte offenbar die Nähe zum Konzept „Nachhaltige Entwicklung“ herstellen. Da die „gesunde Umwelt“ neben die „nachhaltige Gesundheit“ gestellt wird, vermuten wir, dass nachhaltig nur (im Sinne der Alltagsbedeutung) so viel wie dauerhafte Gesundheit meint.

Auch in einer zweiten Hinsicht ist der Begriff unklar: Die Agenda 21 spricht nicht von nachhaltiger Umwelt, sondern von Nachhaltiger Entwicklung (d. h. Betonung des Prozesses sozialer Entwicklung einschließlich gesundheitlicher, ökonomischer und ökologischer). Gleichsinnig würde man besser von „nachhaltiger Gesundheitsförderung“ (Prozess) als von „nachhaltiger Gesundheit“ (Zustand) sprechen, wenn es darum geht, die Determinanten von Gesundheit langfristig und bleibend positiv zu beeinflussen. Der Ausdruck scheint nur die erste, am wenigsten komplexe Wortbedeutung von Nachhaltigkeit anzusprechen. Implizit kann er aber als umfassend nachhaltige Entwicklung verstanden werden, da zu den Determinanten der Gesundheit auch ökologische, soziale und ökonomische Faktoren gezählt werden.

Im WHO-Glossar wird allerdings deutlich, dass in der WHO-Terminologie bisher noch nicht an die komplexeren Bedeutungen gedacht wurde. Das entsprechende Stichwort „Nachhaltige Gesundheitsförderungsaktionen“ (Sustainable Health Promotion Actions) bezieht sich nur auf die Aufrechterhaltung und langfristigen Wirkungen von Aktionen (ohne die Nachhaltigkeit im ökologischen und umfassenden Sinne anzusprechen): „Nachhaltige Gesundheitsförderungsaktionen sind solche, die ihren Nutzen für Gemeinwesen oder Bevölkerungen auch jenseits der ersten Stadien ihrer Implementation aufrecht erhalten können. Nachhaltige Aktionen können dauerhaft zur Verfügung gestellt werden innerhalb der Grenzen, die finanzielle Mittel, Wissen und Erfahrung, Infrastrukturen, natürliche Ressourcen und die Teilnahmebereitschaft der Akteure setzen.“ (Smith, Tang & Nutbeam 2006, S. 344)

Im Kontext der globalen Nachhaltigkeitsstrategien geht es auch um Benennung von Gesundheitszielen, jedoch eher als Teilziele der sozialen Entwicklung: Die Agenda 2030 für Nachhaltige Entwicklung der Vereinten Nationen von 2015 (BMZ o. J.) enthält als 3. Entwicklungsziel: „Ein gesundes Leben für alle Menschen jeden Alters gewährleisten und ihr Wohlbefinden fördern“ und ist in 13 Gesundheitsunterziele gegliedert. Die übrigen Nachhaltigkeitsziele können auch als (implizite) Gesundheitsförderungsziele gelten, da sie die sozialen, politischen und wirtschaftlichen Determinanten der Gesundheit betreffen. Die enge Verknüpfung von Nachhaltigkeitszielen und nachhaltiger Gesundheitsförderung ist in späteren Konferenzen und Statements verstärkt und präzisiert worden (WHO 2017; Gesundheitsförderung 3: Entwicklung nach Ottawa). Allerdings gibt es anscheinend kein explizites Konzept „nachhaltiger Gesundheit(sförderung)“ – in welcher der drei oben genannten Bedeutungen auch immer.

Sowohl die Agenden für Nachhaltige Entwicklung der Vereinten Nationen als auch die Dokumente der WHO zu nachhaltiger Gesundheit geben den Minimalkonsens von regierungsnahen Fachkräften sowie Politikerinnen und Politikern wieder. Die Bedeutung der Leitkonzepte liegt vor allem in der Sensibilisierung von Politik und Öffentlichkeit für die komplexen Zusammenhänge zwischen verschiedenen Fachpolitiken und dem Anstoßen weiterer Programme von der internationalen bis hin zur lokalen Ebene.

Basiskonzepte mit dem Ziel Nachhaltigkeit

In der Gesundheitsförderung gibt es eine Reihe von Basiskonzepten, die das Ziel der Nachhaltigkeit (im Sinne der ersten Wortbedeutung und der Definition von sustainable health actions) einschließen: Capacity Building/Kapazitätsentwicklung; Gesundheitsfördernde Gesamtpolitik; der Settingansatz/Lebensweltansatz; die Organisationsentwicklung als Methode der Gesundheitsförderung. Alle diese Konzepte zielen auf dauerhafte strukturelle Veränderungen und sind damit eine Antwort auf die anfangs vielerorts vorherrschende „Projektitis“ in der Gesundheitsförderung.

Eine empirische Studie aus Australien (Baum, Jolley, Hicks, Saint & Parker 2006) zeigt auf, was die entscheidenden begünstigenden Faktoren für nachhaltige Gesundheitsförderung bzw. Gesundheitsaktionen in diesem einfachen Sinne sind: Es handelt sich um eine Analyse von 18 Jahren der Erfahrung mit Gesunde-Städte-Projekten. Fragestellung war, wodurch Nachhaltigkeit für diese Gesunde-Städte-Initiativen entstanden war. Die neun Faktoren sind: ein soziales Konzept von Gesundheit, Führerschaft, Angepasstheit an die lokalen Randbedingungen, das Jonglieren mit widersprüchlichen Anforderungen, starke Unterstützung für das Engagement vonseiten der Gemeinschaft, Anerkennung als „neutrales Spielfeld“, Universitätsverbindungen und Forschungsinteresse, internationale Verbindungen und WHO-Führerschaft sowie geglückter Übergang vom Projekt zu einem dauerhaften Handlungsansatz der Gesundheitsförderung. Auch wenn diese neun Faktoren weitgehend den normativen Vorgaben der Gesunde-Städte-Projekte entsprechen, stellen sie doch eine hilfreiche, empirisch fundierte Checkliste für die Gestaltung nachhaltiger Gesundheitsförderungsaktionen dar.

In der nur zögerlichen Umsetzung zeigte sich, wie schwierig die Zusammenführung der Arenen Nachhaltigkeit und Gesundheit ist. Dies ist besonders erstaunlich, da die beiden Leitkonzepte der Gesundheitsförderung und der Nachhaltigen Entwicklung auf der internationalen und programmatischen Ebene starke Gemeinsamkeiten aufweisen (Trojan & Legewie 2001). Es bestehen zwar in Tausenden von Kommunen und Städten bereits Beschlüsse und Umsetzungsstrategien zur Lokalen Agenda 21, doch die Überschrift „Lokale Agenda 21“ wird schon seit längerem kaum mehr verwendet. Als wichtig hat sich erwiesen ein zyklisches und prozessorientiertes Verständnis von nachhaltiger Entwicklung und die Verankerung in einem kommunalen Nachhaltigkeitsmanagement (Nolting & Göll 2012; Wikipedia 2019). Hierin sollte auch die nachhaltige Gesundheitsförderung ihren festen Platz bekommen.

Die Zusammenarbeit von „Gesunden Städten“ und Projekten der Lokalen Agenda 21 gibt es in Deutschland nur vereinzelt, schon allein deswegen, weil Projekte, die unter dieser expliziten Bezeichnung laufen, wie erwähnt rar geworden sind. Das Gesunde-Städte-Netzwerk hatte schon im Frühjahr 2001 die engere Zusammenarbeit zwischen den Projekten Nachhaltiger Entwicklung, der Gesundheitsförderung und „sozialer Stadtentwicklung“ nachdrücklich auf die Tagesordnung gesetzt (> Kommunalpolitische Perspektive). Hervorzuheben ist hier die „Leitlinie Gesundheit“ der Stadt München, mit der die intersektorale Kooperation von Gesunde-Städte-Netzwerk, Agenda-21-Aktivitäten und die Gesundheitsförderung in den Quartieren der sozialen Stadt gefördert werden soll.

Nachhaltige Gesundheit in Öffentlichkeit, Wissenschaft und Politik

Die Idee einer nachhaltigen Gesundheit, wie sie in den WHO-Dokumenten vorkommt, hat bisher keinen Eingang in den öffentlichen, wissenschaftlichen und politischen Diskurs gefunden. Immerhin gibt es aber Versuche einer Zusammenschau von „Umwelt, Gesundheit und Nachhaltigkeit“ (Landesvereinigung für Gesundheit 2010). Das Leitbild „nachhaltige Gesundheitsförderung“, verstanden wie im Alltagssprachgebrauch, ist in der Theorie (wenngleich nicht immer in der Praxis) die praktische und politische Grundlage in allen gesundheitsfördernden Settingprojekten. Die komplexeren Begriffsverständnisse spielen allerdings bisher keine Rolle im Alltag von Gesundheitsförderungsaktionen.

Von großer Bedeutung für die weitere Entwicklung über das vergleichsweise schlichte Verständnis der WHO von nachhaltigen Gesundheitsförderungsaktionen hinaus ist das Konzept der Ökologischen Gesundheitsförderung (Ökologische und humanökologische Perspektive), dem ein deutlich komplexeres Verständnis von Nachhaltigkeit zugrunde liegt (Fehr 2001; Fehr, Neus & Heudorf 2005). Hierin wird Gesundheit verbunden mit ökologischer (und ansatzweise auch mit umfassender) Nachhaltigkeit. Damit wird ein weitreichendes Konzept (Verbindung von physischer und sozialer Umwelt, Nutzung von Strukturmodellen, Einsatz des Policy-Zyklus, Intersektoralität, „Diagnose“-Werkzeugen wie Gesundheitsberichterstattung und Health Impact Assessment) vorgelegt, das einen Handlungsrahmen insbesondere für „Integrierte Programme“ wie Agenda 21 und Gesunde Städte-Netzwerk bieten kann.

Wenngleich das Konzept der nachhaltigen (im Sinne von: dauerhaften) Gesundheitsförderungsaktionen schon auf der operativen Ebene hilfreich sein kann, muss es doch vor allem auf der politischen Steuerungsebene um Dauerhaftigkeit gehen. Zur Überprüfung, ob eine Gesundheitsförderungspolitik dauerhaft verankert bzw. implementiert ist, können vier Kriterien angelegt werden:

• Sind in allen Politikfeldern Routinen etabliert, die Gesundheitsverträglichkeit von Maßnahmen und Programmen prospektiv einschätzen und zu einem Maßstab des Handelns machen?
• Gibt es dauerhafte Strategien, Programme und Maßnahmen, die auf die Senkung von Gesundheitsbedrohungen und die Steigerung von Ressourcen der Gesundheit ausgerichtet sind?
• Existieren zukunftsfähige Strukturen für Gesundheitsförderung im Gegensatz zu zeitlich befristeten Projekten und Maßnahmen?
• Liegen institutionalisierte Prozesse und Instrumente der Planung, Umsetzung und Qualitätssicherung einer gesundheitsfördernden Gesamtpolitik vor, wie insbesondere kontinuierliche Gesundheitsberichterstattung und Health Impact Assessment (HIA) / Gesundheitsverträglichkeitsprüfung.

Für eine ökologische und umfassende nachhaltige Gesundheitsförderungspolitik reichen diese Prüfkriterien nicht aus. Dazu müssen die Maßnahmen in ein Konzept umfassender nachhaltiger Entwicklung eingebettet sein.

Nach der umfassenden Bestandsaufnahme zu „Nachhaltiger Gesundheit und Entwicklung (Trojan & Legewie 2001) wurde das Konzept der „nachhaltigen Gesundheitsförderung“ in vielen Facetten in einem Sammelband von Göpel (Göpel & Gesundheitsakademie 2010) weiter ausgearbeitet, um es für Praxis und Politik greifbar und attraktiver zu machen. Eine aktuelle gründliche Aufarbeitung der Zusammenhänge zwischen Nachhaltigkeit und Gesundheit ist vor kurzem unter dem Titel „Stadt der Zukunft – Gesund und nachhaltig. Brückenbau zwischen Disziplinen und Sektoren“ erschienen (Fehr & Hornberg 2018). In dem parallelen Sammelband „Nachhaltige >StadtGesundheit“ finden sich – konkretisiert am Beispiel Hamburgs – zahlreiche Aspekte ausbuchstabiert, die zu einer nachhaltigen gesundheitsfördernden Gesamtpolitik unerlässlich gehören. In der Einleitung heißt es zu diesem Konzept: „Im Kern ist Nachhaltige StadtGesundheit ein vor allem mit den Leitgedanken Blickfelderweiterung und Brückenbau arbeitender Integrationsansatz für Gesundheit und Nachhaltigkeit in der Stadtgesellschaft. Durch den Fokus auf Lebensverhältnisse und deren Gestaltbarkeit werden die für Gesundheitsthemen häufig vorherrschenden individuumszentrierten Ansätze und die etablierte Versorgungsforschung konstruktiv ergänzt.“ (Fehr & Trojan 2018, S. 14).