Präventionsgesetz

Das Präventionsgesetz („Gesetz zur Stärkung der Gesundheitsförderung und der Prävention“ – BGBl. I: 1368) wurde 2015 von Bundestag und Bundesrat verabschiedet und trat in seinen wesentlichen Teilen am 25. Juli 2015 in Kraft. Zuvor waren seit dem Jahr 2005 drei Anläufe zur Verabschiedung eines Präventionsgesetzes gescheitert (Gerlinger & Rosenbrock 2021). Wichtige Ziele dieser Reform bestehen darin, das Handeln der beteiligten Akteurinnen und Akteure besser zu koordinieren und die Wirksamkeit von Prävention und Gesundheitsförderung zu erhöhen. Hintergrund waren die seit langem existierenden und bekannten Mängel der Prävention und Gesundheitsförderung in Deutschland.

Das Präventionsgesetz sieht für eine Vielzahl von Handlungsfeldern Regelungen vor. Seine Hauptadressaten sind die Krankenkassen. Im Wesentlichen besteht das Präventionsgesetz aus einer Erweiterung der einschlägigen, vor allem mit dem GKV-Gesundheitsreformgesetz ab dem Jahr 2000 in Kraft gesetzten Bestimmungen des Fünften Sozialgesetzbuches (SGB V). Die 1989 den Krankenkassen erstmals auf diesem Handlungsfeld zugewiesenen Aufgaben waren 1997 stark eingeschränkt und im Kern auf eine Kooperation mit der gesetzlichen Unfallversicherung bei der Verhütung arbeitsbedingter Gesundheitsgefahren reduziert worden. Als Argument für diese Rücknahme dienten u. a. Zweifel an der Wirksamkeit und Qualität mancher Präventions- und Gesundheitsförderungsangebote der Krankenkassen (Priester 1999).

Mit Wirkung von 2000 an wurden die Kompetenzen der Krankenkassen-Vorgaben erweitert und zugleich um flankierende Vorgaben ergänzt. So sollten die betreffenden Leistungen nun den Gesundheitszustand der Bevölkerung verbessern und die soziale Ungleichheit von Gesundheitschancen vermindern. Darüber hinaus wurden die Spitzenverbände der Krankenkassen verpflichtet, „gemeinsam und einheitlich unter Einbeziehung unabhängigen Sachverstandes prioritäre Handlungsfelder und Kriterien für [diese] Leistungen [... zu beschließen], insbesondere hinsichtlich Bedarf, Zielgruppen, Zugangswegen, Inhalten und Methodik“ (§ 20 Abs. 1 SGB V i. d. F. v. 29.12.1999). Auf diese Weise wollte der Gesetzgeber die Qualität und die Wirksamkeit von Prävention und Gesundheitsförderung durch Krankenkassen sicherstellen.

Das Präventionsgesetz bezieht sich auf eine Vielzahl von Aspekten der Prävention und Gesundheitsförderung. Im Folgenden werden die wesentlichen Inhalte des Präventionsgesetzes erläutert sowie die wichtigsten Regelungen und bisherigen Erfahrungen mit der Umsetzung dieser Reform beschrieben und bewertet:

Leistungsarten und Ziele

Das Präventionsgesetz nimmt eine begriffliche Unterscheidung von Primärprävention und Gesundheitsförderung vor. „Leistungen zur Verhinderung und Verminderung von Krankheitsrisiken“ werden als primäre Prävention, Leistungen „zur Förderung des selbstbestimmten gesundheitsorientierten Handelns der Versicherten“ als Gesundheitsförderung bezeichnet (§ 20 Abs. 1 SGB V). Die Leistungen sollen nicht nur – wie bereits seit dem Jahr 2000 – dazu beitragen, die sozial bedingte, sondern nunmehr auch die geschlechtsbezogene Ungleichheit von Gesundheitschancen zu vermindern (Gesundheitliche Chancengleichheit) (§ 20 Abs. 1 SGB V). Der GKV-Spitzenverband soll bei der Wahrnehmung seiner Aufgaben auch folgende Gesundheitsziele berücksichtigen: 1. Diabetes mellitus Typ 2: Erkrankungsrisiko senken, Erkrankte früh erkennen und behandeln; 2. Brustkrebs: Mortalität vermindern, Lebensqualität erhöhen; 3. Tabakkonsum reduzieren; 4. gesund aufwachsen: Lebenskompetenz, Bewegung, Ernährung; 5. gesundheitliche Kompetenz erhöhen, Souveränität der Patientinnen und Patienten stärken; 6. depressive Erkrankungen: verhindern, früh erkennen, nachhaltig behandeln; 7. gesund älter werden; 8. Alkoholkonsum reduzieren“ (§ 20 Abs. 3 SGB V).

Weiterhin unterscheidet das Gesetz zwischen drei Leistungsarten:

• Leistungen der individuellen Verhaltensprävention,
• Leistungen zur Gesundheitsförderung und Prävention in Lebenswelten (Settingansatz/Lebensweltansatz) sowie
• Leistungen der betrieblichen Gesundheitsförderung (Betriebliche Gesundheitsförderung) (§ 20 Abs. 4 SGB V).

Lebenswelten werden definiert als „für die Gesundheit bedeutsame, abgrenzbare soziale Systeme insbesondere des Wohnens, des Lernens, des Studierens, der medizinischen und pflegerischen Versorgung sowie der Freizeitgestaltung einschließlich des Sports“ (§ 20a Abs. 1 SGB V). Bei der „Prävention und Gesundheitsförderung in Lebenswelten“ sollen die Krankenkassen „insbesondere den Aufbau und die Stärkung gesundheitsförderlicher Strukturen“ fördern (§ 20a Abs. 1 SGB V). Die Krankenkassen sind gehalten, auf dem Feld der lebensweltlichen Prävention zusammenzuarbeiten und kassenübergreifende Leistungen zu erbringen (§ 20a Abs. 1 SGB V). Schließlich sollen die Krankenkassen bei „Leistungen für Personen, deren berufliche Eingliederung auf Grund gesundheitlicher Einschränkungen besonderes erschwert ist“ (§ 20a Abs. 1 SGB V), mit der Bundesagentur für Arbeit und den kommunalen Trägern der Grundsicherung für Arbeitsuchende eng zusammenarbeiten.

In der betrieblichen Gesundheitsförderung sollen die Krankenkassen „insbesondere den Aufbau und die Stärkung gesundheitsförderlicher Strukturen [fördern]. Hierzu erheben sie unter Beteiligung der Versicherten und der Verantwortlichen für den Betrieb sowie der Betriebsärzte und der Fachkräfte für Arbeitssicherheit die gesundheitliche Situation einschließlich ihrer Risiken und Potenziale und entwickeln Vorschläge zur Verbesserung der gesundheitlichen Situation sowie zur Stärkung der gesundheitlichen Ressourcen und Fähigkeiten und unterstützen deren Umsetzung“ (§ 20a Abs. 1 SGB V). Dabei arbeiten sie mit den Trägern der gesetzlichen Unfallversicherung und mit den für den Arbeitsschutz zuständigen Landesbehörden zusammen (§20a Abs. 2 AGB V). Die Krankenkassen müssen gemeinsame regionale Stellen einrichten, die die Unternehmen im Hinblick auf die betriebliche Gesundheitsförderung beraten und unterstützen (§ 20a Abs. 3 SGB V). Überdies unterstützen sie die Träger der gesetzlichen Unfallversicherung bei der Verhütung arbeitsbedingter Gesundheitsgefahren (§20c SGB V).

Aufbau einer Kooperations- und Koordinierungsstruktur

Das Präventionsgesetz schafft eine institutionelle Struktur, die eine stärkere Zielorientierung und effektive Handlungskoordinierung in der Präventionspolitik gewährleisten soll. Im Zentrum dieser Struktur steht eine gemeinsame Nationale Präventionsstrategie (§ 20d SGB V). Diese Präventionsstrategie soll in Form von bundeseinheitlichen, trägerübergreifenden Rahmenempfehlungen zur Gesundheitsförderung und Prävention formuliert werden sowie die Erstellung eines Präventionsberichts umfassen. Die Rahmenempfehlungen sollen sich auf die „Festlegung gemeinsamer Ziele, vorrangiger Handlungsfelder und Zielgruppen, der zu beteiligenden Organisationen und Einrichtungen“ sowie auf Dokumentations- und Berichtspflichten beziehen (§ 20d Abs. SGB V).

Eine Nationale Präventionskonferenz ist verantwortlich für die Entwicklung, Umsetzung und Fortschreibung der Nationalen Präventionsstrategie (§ 20e SGB V). Die Nationale Präventionskonferenz soll als Arbeitsgemeinschaft der gesetzlichen Spitzenorganisationen von Kranken-, Unfall-, Renten- und Pflegeversicherung tätig werden und bei der Umsetzung eng zusammenwirken. Im Falle einer angemessenen finanziellen Beteiligung können auch die Träger der privaten Kranken- und Pflegepflichtversicherung an der Präventionskonferenz mitwirken. Der PKV-Verband hat sich 2017 für eine Mitwirkung entschieden und ist in die Umsetzung eingebunden. Darüber hinaus sind die kommunalen Spitzenverbände auf Bundesebene, die Bundesagentur für Arbeit, die repräsentativen Spitzenorganisationen der Arbeitgeberinnen und Arbeitgeber sowie der Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer und schließlich das Präventionsforum (siehe unten) mit beratender Stimme an der Nationalen Präventionskonferenz beteiligt. Die Nationale Präventionskonferenz soll alle vier Jahre den nationalen „Präventionsbericht“ erstellen. 2019 wurde er erstmals vorgelegt.

Ein Nationales Präventionsforum berät die Präventionskonferenz bei der Wahrnehmung ihrer Aufgaben. „Das Präventionsforum setzt sich aus Vertretern der für die Gesundheitsförderung und Prävention maßgeblichen Organisationen und Verbände sowie der stimmberechtigten und beratenden Mitglieder der Nationalen Präventionskonferenz [...] zusammen“ (§ 20e Abs. 2 SGB V). Mit der Durchführung des Nationalen Präventionsforums hat der Gesetzgeber die Bundesvereinigung Prävention und Gesundheitsförderung e. V. beauftragt (§ 20e Abs. 2 SGB V). Schließlich werden die Landesverbände der Krankenkassen, Ersatzkassen und Pflegekassen verpflichtet, zur Umsetzung der Nationalen Präventionsstrategie auf Landesebene Rahmenvereinbarungen (LRV) mit den Trägern der Gesetzlichen Unfall- und Rentenversicherung und mit den für das Land zuständigen Stellen zu schließen (§ 20f SGB V). Diese Rahmenvereinbarungen sollen sich u. a. beziehen auf die einheitliche und gemeinsame Definition von Handlungsfeldern, die Koordination der Leistungen, die Klärung von Zuständigkeiten, die Zusammenarbeit mit dem Öffentlichen Gesundheitsdienst (ÖGD) und die Zusammenarbeit mit anderen für Gesundheitsförderung und Prävention wichtigen Trägern. Die Bundesagentur für Arbeit, die für den Arbeitsschutz zuständigen obersten Landesbehörden und die kommunalen Spitzenverbände auf Landesebene wirken an der Vorbereitung der Rahmenvereinbarungen mit (§ 20f Abs. 2 SGB V).

Mit der im GKV-Gesundheitsreformgesetz 1999 vorgenommenen Neuausrichtung der Gesundheitsförderung durch die Krankenkassen waren auch zahlreiche Qualitätsanforderungen in das SGB V aufgenommen worden. Das Präventionsgesetz hält nicht nur an diesen Qualitätsanforderungen fest, sondern fügt noch weitere hinzu. So bekräftigt und erweitert es die bisherigen bereits seit 2000 geltenden Bestimmungen zur Qualitätssicherung: „Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen legt unter Einbeziehung unabhängigen, insbesondere gesundheitswissenschaftlichen, ärztlichen, arbeitsmedizinischen, pflegerischen, ernährungs-, sport-, sucht-, erziehungs- und sozialwissenschaftlichen Sachverstandes sowie des Sachverstandes der Menschen mit Behinderung einheitliche Handlungsfelder und Kriterien für die Leistungen [...] fest, insbesondere hinsichtlich Bedarf, Zielgruppen, Zugangswegen, Inhalt, Methodik, Qualität, intersektoraler Zusammenarbeit, wissenschaftlicher Evaluation und der Messung der Erreichung der mit den Leistungen verfolgten Ziele“ (§ 20 Abs. 2 SGB V).

Darüber hinaus bestimmt der GKV-Spitzenverband die Anforderungen und ein einheitliches Verfahren für die Zertifizierung von Leistungsangeboten. Die Handlungsfelder und Kriterien für die Leistungen werden von den Krankenkassen in einem „Leitfaden Prävention“ festgelegt (GKV-Spitzenverband 2020). Es ist damit ein zentrales Dokument für die Qualitätssicherung in der Primärprävention und betrieblichen Gesundheitsförderung.

Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung

Der GKV-Spitzenverband beauftragt die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) mit der Unterstützung der Krankenkassen bei der Wahrnehmung ihrer Aufgaben. Die Beauftragung erstreckt sich insbesondere auf die „Entwicklung der Art und der Qualität krankenkassenübergreifender Leistungen, deren Implementierung und deren wissenschaftliche Evaluation“ (§ 20a Abs. 3 SGB V).

Ärztliche Präventionsempfehlung

Erwachsene Versicherte erhalten einen Anspruch auf „alters-, geschlechter- und zielgruppengerechte ärztliche Gesundheitsuntersuchungen zur Erfassung und Bewertung gesundheitlicher Risiken und Belastungen (Risikofaktoren und Risikofaktorenmodell), zur Früherkennung von bevölkerungsmedizinisch bedeutsamen Krankheiten und eine darauf abgestimmte präventionsorientierte Beratung, einschließlich einer Überprüfung des Impfstatus [...]“ (§ 25 Abs. 1 SGB V). Ärzte können künftig eine Bescheinigung über Präventionsempfehlungen für Leistungen zur verhaltensbezogenen Prävention ausstellen, die die Krankenkassen bei ihrer Leistungsgewährung zu berücksichtigen haben (§ 20 Abs. 5 SGB V). Damit wird die Rolle der Ärzteschaft in der Prävention weiter gestärkt.

Prävention in stationären Pflegeeinrichtungen

Das Präventionsgesetz weist nicht nur den Krankenkassen, sondern auch den Pflegekassen neue Aufgaben auf dem Gebiet der Prävention zu. Die Pflegekassen sind mit seinem Inkrafttreten für die Prävention in stationären Pflegeeinrichtungen zuständig, „indem sie unter Beteiligung der versicherten Pflegebedürftigen und der Pflegeeinrichtung Vorschläge zur Verbesserung der gesundheitlichen Situation und zur Stärkung der gesundheitlichen Ressourcen und Fähigkeiten entwickeln sowie deren Umsetzung unterstützen“ (§ 5 Abs. 1 SGB XI).

Die Pflegekassen sind seit 2016 verpflichtet, jährlich eine bestimmte Summe für Prävention und Gesundheitsförderung in stationären und teilstationären Pflegeeinrichtungen zur Verfügung zu stellen (§ 5 Abs. 2 SGB XI). 2016 belief sich dieser Betrag auf 0,30 Euro je Versicherten und Jahr. Dieser Betrag wird jährlich gemäß der Veränderung der monatlichen Bezugsgröße, also der Veränderung des Durchschnittsentgelts der Gesetzlichen Rentenversicherung im vorvergangenen Kalenderjahr (§ 18 Abs. 1 SGB IV), angepasst. 2019 betrug er 0,32 Euro.

Krankenkassen bieten Unternehmen in regionalen Koordinierungsstellen unter Nutzung bestehender Strukturen Unterstützung und Beratung auf dem Gebiet der betrieblichen Gesundheitsförderung an (§ 20b Abs. 3 SGB V).

Finanzierung

Das Präventionsgesetz sieht eine deutliche Erhöhung der für Prävention und Gesundheitsförderung aufzuwendenden Mittel vor (§ 20 Abs. 6 SGB V). Im Jahr 2016 sollten die Krankenkassen insgesamt 7 Euro je versicherter Person und Kalenderjahr für die Gesundheitsförderung ausgeben, davon mindestens 2 Euro für betriebliche Gesundheitsförderung und mindestens 2 Euro für Gesundheitsförderung in Lebenswelten (Finanzierung der Gesundheitsförderung). Zudem wurden für 2016 die Mittel für Selbsthilfe von 0,64 auf 1,05 Euro je versicherter Person und Kalenderjahr erhöht (§ 20b Abs. 3 SGB V). Kranken- und Pflegekassen mussten im Jahr 2016 somit insgesamt 7,30 Euro je versicherter Person und Jahr für Prävention und Gesundheitsförderung aufwenden. Auch für diese Vorgaben schreibt das Präventionsgesetz eine jährliche Anpassung gemäß der Veränderung der Bezugsgröße (siehe oben) vor.

Die jährliche Gesamtsumme dieser Soll-Werte belief sich mit dem Inkrafttreten des Präventionsgesetzes auf rund 520 Millionen Euro. Im Jahr 2015, dem letzten Jahr vor dem Inkrafttreten des Präventionsgesetzes, hatten die Krankenkassen hingegen nur 317,5 Millionen Euro für Leistungen nach §§ 20 ff. SGB V ausgegeben; dies entsprach einem Wert von 4,49 Euro je versicherter Person und Jahr (MDS & GKV-Spitzenverband 2016a, S. 30).

Die Vorgaben des Präventionsgesetzes beinhalten nicht nur eine Erhöhung der Gesamtmittel, sondern laufen auch auf ein verstärktes Gewicht für Maßnahmen nach dem Setting-Ansatz und für die betriebliche Gesundheitsförderung hinaus: 2015 hatten sich die Ausgaben der Krankenkassen für Setting-Maßnahmen auf nur 0,54 Euro (GKV-Spitzenverband & MDS 2016b, S. 1) und für die betriebliche Gesundheitsförderung nur auf 1,08 Euro je versicherter Person und Jahr belaufen (GKV-Spitzenverband & MDS 2016b, S. 1).

Tab. 1: Ausgaben der Gesetzlichen Krankenkassen für Leistungen der Primärprävention und Gesundheitsförderung je Versicherten und Jahr – 2015 und 2016 (Vorgabe gemäß Präventionsgesetz). Quelle: eigene Darstellung auf der Grundlage von MDS/GKV-Spitzenverband 2016b.
* = ohne 0,30 Euro der Pflegekassen für die Prävention in stationären Pflegeeinrichtungen.

Im Folgenden werden die wichtigsten Aspekte bei der Umsetzung des Präventionsgesetzes dargestellt.

Die Etablierung der vom Präventionsgesetz vorgeschriebenen Governance-Strukturen erfolgte zügig und vollständig. Im Februar 2016 verabschiedete die Nationale Präventionskonferenz, die sich bereits im Oktober 2015 als Arbeitsgemeinschaft der gesetzlichen Spitzenorganisationen von Kranken-, Unfall-, Renten- und Pflegeversicherung konstituiert hatte, erstmals Bundesrahmenempfehlungen für eine nationale Präventionsstrategie. Die Bundesrahmenempfehlungen definieren „gesund aufwachsen“, „gesund leben und arbeiten“ sowie „gesund im Alter“ als gemeinsame Ziele. Zu den prioritären Zielgruppen gehören Familien, Kinder, Jugendliche, Auszubildende und Studierende, Berufstätige, Arbeitslose und Ehrenamtliche sowie Pflegebedürftige und pflegende Angehörige. Darüber hinaus enthalten die Beschlüsse auch Empfehlungen zu den Handlungsfeldern und zum Leistungsspektrum sowie Aussagen über die spezifischen Beiträge der einzelnen Sozialversicherungsträger und die bei bestimmten Maßnahmen zu beteiligenden Organisationen.

Auch auf Länderebene haben sich die zuständigen Gremien für die Umsetzung des Präventionsgesetzes konstituiert. Die auf Landesebene geschaffenen Abstimmungsstrukturen weisen einige Unterschiede auf. Das Präventionsgesetz gibt dafür Raum, denn es legt zwar fest, dass auf Landesebene eine Abstimmung zwischen Sozialversicherungsträgern sowie staatlichen und zivilgesellschaftlichen Einrichtungen erfolgen soll, jedoch lässt es offen, auf welche Art der Ausgestaltung sich die Akteurinnen und Akteure verständigen.

Bei der BZgA wurde eine Geschäftsstelle eingerichtet, die die Geschäftsstelle der Nationalen Präventionskonferenz bei der Entwicklung und Fortschreibung einer nationalen Präventionsstrategie unterstützen soll (§ 20e Abs. 1 SGB V). Zum 1. Juli 2016 beauftragte der GKV-Spitzenverband die BZgA u. a. damit, im Rahmen der Umsetzung des Präventionsgesetzes die Arbeit der Koordinierungsstellen „Gesundheitliche Chancengleichheit“ in qualitativer und quantitativer Hinsicht weiterzuentwickeln (Deutscher Bundestag 2017, S. 24 f.). Sie sollen Aktivitäten im Hinblick auf sozial benachteiligte, vulnerable Zielgruppen auf Landesebene koordinieren und so auch einen Beitrag zur Qualitätsverbesserung in der lebensweltbezogenen Prävention und Gesundheitsförderung leisten. In diesem Zusammenhang wurden die Ressourcen der Koordinierungsstellen erhöht.

Bis 2018 hatten in allen Bundesländern die zuständigen Vertragsparteien Landesrahmenvereinbarungen geschlossen. In einer Reihe von Ländern haben „sich die Partner der Landesrahmenvereinbarungen auf die Einrichtung von Steuerungsgruppen, Konferenzen oder vergleichbaren Gremien“ verständigt (Deutscher Bundestag 2017, S. 11). In vielen Fällen lassen die Vereinbarungen eine klare Prioritätensetzung im Hinblick auf Ziele und Zielgruppen sowie konkrete Vereinbarungen zur Umsetzung einer Präventionsstrategie vermissen. Dort, wo solche Prioritätensetzungen vorgenommen wurden, setzen die Vertragspartner in den Ländern zum Teil unterschiedliche Schwerpunkte (Böhm & Klinnert 2019). Es wird abzuwarten sein, ob diese Unterschiede sich als regionale Ausprägungen einer – als solche erkennbaren – einheitlichen bundesweiten Präventionsstrategie oder als ein föderaler präventionspolitischer Flickenteppich erweisen.

Im Juni 2019 legte die Nationale Präventionskonferenz den ersten Präventionsbericht vor (Die Nationale Präventionskonferenz 2019). Dieser Bericht bildet im Wesentlichen die formale Umsetzung des Gesetzes ab und verzichtet auf eine vertiefte Erörterung der Zielgenauigkeit und der Qualität der durch die neuen Strukturen in Gang gesetzten Aktivitäten. Im Januar 2021 nahm die Bundesregierung zu diesem Bericht Stellung (Deutscher Bundestag 2021, siehe unten).

Kooperation zwischen den Akteurinnen und Akteuren

Mit dem Aufbau der Governance-Strukturen wurde auch die Kooperation zwischen den beteiligten Akteurinnen und Akteuren intensiviert. Dabei trat aber auch eine Reihe von Problemen zu Tage. Ein wichtiger Grund dafür liegt in den unterschiedlichen Interessen und Problemdeutungen der Beteiligten. So war die Kooperation von Krankenkassen und BZgA durch einige Startschwierigkeiten geprägt. Wohl noch bedeutsamer für die Umsetzung des Präventionsgesetzes sind aber die Mängel in der Zusammenarbeit zwischen den Sozialversicherungsträgern, insbesondere den Krankenkassen, und den staatlichen Institutionen. So beklagte z. B. der Städte- und Gemeindebund, dass die Kommunen und der ÖGD bisher viel zu wenig in die Zielformulierung und Umsetzung eingebunden worden seien (Landsberg 2020).

Die Tätigkeit der konkreten Arbeits- und Entscheidungsebenen zur Umsetzung des Präventionsgesetzes sind nur schwach normiert. Dies führt in der Praxis zu einer starken Dominanz der Krankenkassen sowohl gegenüber den anderen Sozialversicherungsträgern sowie gegenüber den Kommunen (Gerlinger & Rosenbrock 2021). Auch Repräsentanten der Zielgruppen von Gesundheitsförderung und Prävention sowie die überwiegend zivilgesellschaftlichen Träger der Lebenswelten haben in der Praxis ein eher geringes Gewicht (Gerlinger & Rosenbrock 2021). Dies führt zu vermeidbaren Schwierigkeiten und Defiziten, insbesondere im Hinblick auf das zentrale Ziel einer Verminderung der sozialen Ungleichheit von Gesundheitschancen. Auch der nationale Präventionsbericht räumt Weiterentwicklungsbedarf bei der Kooperation ein (Die Nationale Präventionskonferenz 2019).

Auf Kritik stießen auch die Inhalte der Bundesrahmenempfehlungen und der Landesrahmenvereinbarungen, die manche Expertinnen und Experten als zu vage ansehen. Dies wurde u. a. darauf zurückgeführt, dass die Krankenkassen darauf bedacht seien, ihre Handlungsoptionen nicht durch konkrete Festlegungen zu sehr einzuengen (z. B. Geene 2018, siehe auch Böhm & Klinnert 2019).

Einige der beschriebenen Probleme und Mängel hat die Bundesregierung in ihrer Stellungnahme zum ersten Bericht der Nationalen Präventionskonferenz aufgegriffen (Deutscher Bundestag 2021).

Präventionspraxis

Die Krankenkassen haben ihre Aktivitäten auf der Grundlage der §§ 20 ff. SGB V seit Inkrafttreten des Präventionsgesetzes kontinuierlich und deutlich ausgeweitet (siehe hierzu und zum Folgenden: MDS/GKV-Spitzenverband 2020). Im Jahr 2019 erreichten sie mit ihren Maßnahmen zur Gesundheitsförderung und Prävention direkt mehr als 10 Millionen Menschen und fast 70.000 Settings und damit deutlich mehr Personen und Settings als 2015, dem letzten Jahr vor dem Inkrafttreten der Reform (Tabelle 2).

Tab. 2: Kennziffern der Krankenkassenaktivitäten zur Gesundheitsförderung und Prävention 2015 und 2019. Quelle: eigene Darstellung auf der Grundlage von Medizinischer Dienst des GKV-Spitzenverbandes/GKV-Spitzenverband 2020.
1 = Zahlen von 2015 und 2019 wegen unterschiedlicher Erhebungsmethoden nicht miteinander vergleichbar.

Mit Maßnahmen der lebensweltlichen Prävention erreichten die Krankenkassen direkt immerhin fast 7 Millionen Personen. Im Vordergrund standen dabei Kindergärten bzw. Kindertagesstätten (34 %), Grundschulen (27 %) und weiterführende Schulen (22 %). Somit waren Kinder und Jugendliche die Hauptzielgruppen dieser Aktivitäten. Die wichtigsten Handlungsfelder waren „Bewegung“, „Ernährung“ „Stärkung psychischer Ressourcen“ sowie „Stressreduktion/Entspannung“. Ein erheblicher Teil der Maßnahmen richtete sich auch auf den Netzaufbau in kommunaler Gesundheitsförderung. Zwei Drittel der Aktivitäten zur lebensweltlichen Gesundheitsförderung und Prävention verknüpften verhältnis- und verhaltensbezogene Maßnahmen miteinander, ein knappes Drittel zielte ausschließlich auf die Unterstützung eines gesundheitsbewussten Verhaltens.

Interventionen auf dem Gebiet der betrieblichen Gesundheitsförderung erfassten direkt rund 2,3 Millionen Beschäftigten in über 23.000 Betrieben. Die meisten Maßnahmen wurden im verarbeitenden Gewerbe (29 %) sowie im Gesundheits- und Sozialwesen (20 %) durchgeführt. Dabei entsprach der Anteil der Interventionen in Klein- und Kleinstbetrieben, in denen die Etablierung von Strukturen zur Gesundheitsförderung und zum Gesundheitsschutz bei der Arbeit häufig besonders schwierig ist, bei weitem nicht dem Anteil der Beschäftigten an allen Erwerbstätigen, die auf dieses Betriebssegment entfallen. Allerdings wurden Klein- und Kleinstbetriebe in deutlich größerem Umfang im Handlungsfeld „Überbetriebliche Vernetzung und Beratung“ erreicht.

Die Träger der Gesetzlichen Unfallversicherung waren in der betrieblichen Gesundheitsförderung die häufigsten Kooperationspartner und haben ihre Beteiligung an von Krankenkassen durchgeführten Interventionen seit 2015 stark ausgeweitet. Die Krankenkassen haben ihre betrieblichen Aktivitäten unter dem Präventionsgesetz zwar deutlich verstärkt, allerdings verdeutlichen die oben genannten Zahlen auch, wie begrenzt der Einfluss der betrieblichen Gesundheitsförderung auf die Gesundheit am Arbeitsplatz ist, denn mit rund 2,3 Millionen Beschäftigten wurden nur etwas mehr als 5 Prozent der Erwerbstätigen durch diese Leistungsart direkt erreicht.

Mit Maßnahmen im Rahmen des individuellen Ansatzes erreichten die Krankenkassen 2019 rund 1,8 Millionen Menschen. Wichtigste Handlungsfelder bei der individuellen Verhaltensprävention waren die Themen „Ernährung“ (68 %) und „Stressbewältigung“ (29 %). Diese Leistungsart verzeichnet auch seit dem Inkrafttreten des Präventionsgesetzes einen weiteren Zuwachs.

Im Bereich der Gesundheitsförderung und Prävention erreichten die Pflegekassen im Jahr 2019 mehr als 110.000 Personen. Die wichtigsten Handlungsfelder waren „Ernährung“, „körperliche Aktivität“, „Stärkung kognitiver Ressourcen“, „psychosoziale Gesundheit“ und „Prävention von Gewalt“. Die Maßnahmen wurden überwiegend in vollstationären Pflegeeinrichtungen durchgeführt.

Die Ausrichtung der Gesundheitsförderung und Prävention auf die neuen Anforderungen des Präventionsgesetzes erwies sich bisher als durchaus schwerfällig. Zwar setzten sich die Krankenkassen entsprechend den gesetzlichen Vorgaben auch für die Verminderung der sozialen Ungleichheit von Gesundheitschancen ein. Dies ist z. B. an den Maßnahmen ablesbar, die auf Kitas und Grundschulen in sozialen Brennpunkten auf Betriebe mit einem hohen Anteil an Ungelernten oder auf Beschäftigte mit besonderen Gesundheitsbelastungen entfallen. Allerdings geht aus den Zahlen auch hervor, dass deutlich mehr Anstrengungen mit dem Ziel der Verminderung der sozialen Ungleichheit von Gesundheitschancen möglich und erforderlich sind. Zugleich deuten die veröffentlichten Daten auch darauf hin, dass es bei der Qualität von Projekten der lebensweltlichen und betrieblichen Gesundheitsförderung und Prävention erhebliches Entwicklungspotenzial gibt. Dies gilt z. B. im Hinblick auf die Partizipation der Zielgruppen bei der Bedarfsermittlung oder auf deren Einbindung in Entscheidungs- und Steuerungsstrukturen.

Die erwähnten Angaben sind nur eine erste Annäherung an die von den Krankenkassen erbrachten Leistungen zur Gesundheitsförderung und Prävention. Eingehende Analysen und Evaluationen der Präventionspraxis unter dem neuen Recht stehen noch aus und sind dringend erforderlich.

Gesundheitsförderung und Prävention in der COVID-19-Pandemie

Seit dem Frühjahr 2020 hat die Umsetzung von Maßnahmen zur Gesundheitsförderung und Prävention unter der COVID-19-Pandemie gelitten. So waren für den Alltag bedeutsame Lebenswelten, nicht zuletzt Erziehungseinrichtungen sowie Einrichtungen der Krankenversorgung und Pflege, zeitweise nicht oder nur eingeschränkt zugänglich. Zahlreiche Interventionen wurden daher entweder verschoben oder konnten nicht durchgeführt werden. Die Probleme beim Zugang zu den Lebenswelten verweisen auf die Notwendigkeit, digitale Angebote zu entwickeln, mit denen Zielgruppen erreicht werden können, auch wenn die Lebenswelten selbst nicht zugänglich sind (Deutscher Bundestag 2021). Zugleich hat die COVID-19-Pandemie eine Reihe von Mängeln in der Präventionspolitik offengelegt. Es ist nicht in dem wünschenswerten und erforderlichen Maß gelungen, gerade vulnerable Gruppen vor einer Infektion zu schützen und negative Auswirkungen von Schutzmaßnahmen zu kompensieren.

Herausforderungen für die Nationale Präventionsstrategie aus der Sicht der Bundesregierung

In ihrer Stellungnahme zum ersten nationalen Präventionsbericht identifizierte die Bundesregierung eine Reihe von Herausforderungen für die Weiterentwicklung von Gesundheitsförderung und Prävention (Deutscher Bundestag 2021). Im Hinblick auf die Stärkung der nationalen Präventionsstrategie führte sie u. a. folgende Aspekte an:

• Die Verstetigung der geschaffenen Strukturen und die Umsetzung der vereinbarten Ziele und Empfehlungen.
• Eine Weiterentwicklung der in den Bundesrahmenempfehlungen formulierten Ziele mit der Absicht, die Wirksamkeit der getroffenen Maßnahmen und erbrachten Leistungen besser messen und beurteilen zu können.
• Die Konkretisierung der Landesrahmenvereinbarungen um Vorgaben über die Zusammenarbeit mit dem ÖGD, den Trägern der öffentlichen Jugendhilfe und den Trägern der Eingliederungshilfe.
• Die Intensivierung des Ansatzes „Health in all Policies“ bei gleichzeitiger Stärkung der Verbindlichkeit der nationalen Präventionsstrategie für weitere Akteurinnen und Akteure der Gesundheitsförderung und Prävention auch außerhalb der Sozialversicherung.
• Die Aufwertung des Präventionsforums durch eine kontinuierliche und stärkere Einbindung der für die vor- und nachbereitenden Arbeitsgruppen maßgeblichen Organisationen und Verbände.

Diese allgemeinen Herausforderungen werden im Hinblick auf einzelne Leistungsarten spezifiziert. Hier sollen folgende Aspekte hervorgehoben werden (siehe für weitere Details: Deutscher Bundestag 2021, IV–XII):

Lebensweltbezogene Gesundheitsförderung und Prävention:

• Stärkere Verzahnung der von den verschiedenen Sozialversicherungsträgern angebotenen Leistungen.
• Intensivierung der Maßnahmen in Pflegeeinrichtungen durch die Pflegekassen und die anderen Sozialversicherungsträger.
• Intensivierung der kommunalen Gesundheitsförderung u. a. mit Unterstützung der Krankenkassen, des ÖGD und weiterer Verantwortungsträger.
• Stärkere Berücksichtigung der Länderspezifika bei der Erbringung krankenkassenübergreifender Leistungen mit Hilfe der BZgA.
• Begleitung der krankenkassenübergreifenden Maßnahmen durch die gesundheitliche Aufklärung der Bevölkerung.

Arbeitsweltbezogene Gesundheitsförderung und Prävention:

• Verbesserung der Kooperation von Leistungsträgern und Verzahnung des Arbeitsschutzes mit der betrieblichen Gesundheitsförderung.
• Verstärkung der Anstrengungen der Krankenkassen zur Unterstützung der betrieblichen Gesundheitsförderung in Einrichtungen der Krankenversorgung und Pflege.
• Verbesserung der Beratung und Unterstützung von Unternehmen und Bündelung der Beratungsangebote für Unternehmen.

Verhaltensbezogene Gesundheitsförderung und Prävention:

• Verbesserung der Leistungsangebote für Eltern von Kleinkindern und für Schwangere.
• Verbesserung der Informationen zur stärkeren Nutzung der ärztlichen Präventionsempfehlung.
• Entwicklung passgenauer, innovativer und digitaler sowie barrierefreier Leistungsangebote durch die Krankenkassen.

Insgesamt ließ die Stellungnahme erkennen, dass die Bundesregierung vor allem bei der Kooperation der beteiligten Akteurinnen und Akteure Mängel und Herausforderungen sah. Die Verbesserung der Kooperation sollte demzufolge auch unter stärkerer und verbindlicherer Beteiligung anderer Akteurinnen und Akteure jenseits der Krankenkassen und anderer Sozialversicherungsträger erfolgen.

Ausgabenentwicklung

Aufgrund des Präventionsgesetzes sind die Leistungsausgaben der Krankenkassen für Prävention und Gesundheitsförderung seit 2016 im Vergleich zum Zeitraum vor dem Inkrafttreten des Gesetzes erheblich gestiegen, nämlich von 4,49 Euro (2015) über 6,64 Euro (2016) auf 8,64 Euro (2019) je versicherter Person und Jahr (Tabelle 3). Insgesamt wurden 2019 knapp 631 Millionen Euro für Gesundheitsförderung und Prävention ausgegeben (MDS & GKV-Spitzenverband 2020). Damit haben sie sich in nur vier Jahren fast verdoppelt. Das Wachstum geht fast vollständig auf die betriebliche Gesundheitsförderung und die Gesundheitsförderung in Lebenswelten zurück. Demgegenüber sind die Ausgaben für Maßnahmen nach dem individuellen Ansatz nur geringfügig – aber dennoch weiter – gestiegen.

Tab. 3: Ausgaben der Gesetzlichen Krankenversicherung für Primärprävention und Gesundheitsförderung gemäß §§ 20 ff. SGB V in den Jahren 2015 und 2019. Quelle: eigene Darstellung nach MDS/GKV-Spitzenverband 2016a und 2020.

Vor dem Hintergrund der skizzierten Auswirkungen der COVID-19-Pandemie dürften die Ausgaben für Gesundheitsförderung und Prävention in den Jahren 2020 und 2021 niedriger ausfallen als in den Vorjahren.

Die betriebliche Gesundheitsförderung und der individuelle Ansatz waren 2019 die Leistungsarten mit den höchsten Ausgabenanteilen. Zwischen 2015 und 2019 ging der Anteil von Leistungen der individuellen Verhaltensprävention zwar deutlich zurück, nämlich von 64 % auf 36 %, nominal stieg er aber weiter an, nämlich von 203 auf 225 Millionen Euro. Auf den Setting-Ansatz entfielen demgegenüber nur gut ein Viertel der Ausgaben. Zwar spiegelt die Ausgabenentwicklung zwischen 2015 und 2019 damit den Willen des Gesetzgebers zur Stärkung von Setting-Ansatz und betrieblicher Gesundheitsförderung wider, aber nach wie vor hat die individuelle Verhaltensprävention ein ganz erhebliches und deutlich größeres Gewicht als die Gesundheitsförderung und Prävention in Lebenswelten. Die Ausgaben je Versicherten lagen in der Gesundheitsförderung nach dem Setting-Ansatz (2,27 Euro), in der betrieblichen Gesundheitsförderung (3,28 Euro) jeweils über den gesetzlichen Vorgaben für 2019 (2,15 Euro bzw. 3,15 Euro). Auch die Gesamtausgaben je versicherter Person (8,64 Euro) übertrafen den gesetzlichen Soll-Wert (7,52 Euro) deutlich. Die soziale Pflegeversicherung gab 2019 0,24 Euro je versicherter Person für Leistungen der Gesundheitsförderung und Prävention in voll- und teilstationären Pflegeeinrichtungen aus (Gesamtausgaben: 17,6 Millionen Euro). Damit blieb sie zwar hinter der gesetzlichen Vorgabe (0,32 Euro) zurück, verzeichnete aber einen deutlichen Anstieg der Ausgaben gegenüber den Vorjahren.

Bewertung und Einordnung

Das Präventionsgesetz lässt sich als Ausdruck eines in Politik und Gesellschaft gewachsenen Bewusstseins für die Notwendigkeit wirksamer Prävention und Gesundheitsförderung und als Antwort auf die einschlägigen Schwächen des deutschen Gesundheitssystems verstehen. Ungeachtet dessen stellt es eine „kleine Lösung“ dar: Es beschränkt sich weitgehend auf die Aufgaben der Krankenkassen; weder Bund oder Länder noch andere Sozialversicherungsträger neben der gesetzlichen oder privaten Krankenversicherung werden mit dem Präventionsgesetz stärker zur Finanzierung von Prävention und Gesundheitsförderung herangezogen. Ein wichtiger Grund für diese Entscheidung liegt in den eingangs erwähnten Interessenunterschieden zwischen Bund, Ländern und Sozialversicherungsträgern. An ihnen war bereits der Gesetzentwurf aus dem Jahr 2005 gescheitert. Die geringen Aussichten auf eine umfassende Einigung mit den Ländern veranlasste den Bundesgesetzgeber, auf ein umfassenderes Gesetzgebungswerk zu verzichten und lediglich über seine sozialversicherungsrechtliche Gesetzgebungskompetenz auf das Thema zuzugreifen.

Das Präventionsgesetz wurde und wird in der Fachwelt unterschiedlich bewertet. Manchen gilt es als ein Schritt in die richtige Richtung, anderen als ein zwar gut gemeintes, in relevanten Teilen aber unzulängliches Regelwerk, das den an eine moderne Gesundheitsförderungs- und Präventionspraxis gestellten Anforderungen weitgehend nicht gerecht wird.

Positive Bewertungen des Präventionsgesetzes rücken vor allem folgende Aspekte in den Vordergrund:

• Das Gesetz erhöht die für Gesundheitsförderung und Primärprävention zur Verfügung stehenden Finanzmittel deutlich, auch wenn deren Umfang nach wie vor sehr gering ist.
• Die Schaffung der beschriebenen institutionellen Strukturen verbessert die Aussichten auf eine bessere Zielorientierung und Handlungskoordination von Sozialversicherungsträgern, Gebietskörperschaften sowie anderen Akteurinnen und Akteuren. Wenn z. B. bei der Festlegung von Zielen der Nationalen Präventionsstrategie die Ziele der gemeinsamen deutschen Arbeitsschutzstrategie berücksichtigt (§ 20d Abs. 3 SGB V) oder bei der Vorbereitung der Rahmenempfehlungen auf Landesebene die Bundesagentur für Arbeit und die obersten Arbeitsschutzbehörden beteiligt werden müssen (§ 20f Abs. 2 SGB V), erweitern sich die Möglichkeiten, die betriebliche Gesundheitsförderung stärker mit dem Arbeitsschutz zu verknüpfen.
• Die gesetzlichen Vorgaben legen einen Schwerpunkt darauf, die Schaffung gesundheitsförderlicher Lebenswelten als Instrument und Ziel der Präventionspolitik im Vergleich zu Maßnahmen der rein individuellen Verhaltensprävention zu stärken. Dies geschieht nicht nur durch die Vorschriften über die Ausgaben für Prävention in Lebenswelten und betriebliche Gesundheitsförderung, sondern auch durch die Verpflichtung der Krankenkassen zu einer stärkeren kassenartenübergreifenden Kooperation. Auf diese Weise schränkt das Präventionsgesetz deren Möglichkeiten ein, ihre Kompetenzen im Hinblick auf §§ 20 ff. SGB V für die Umwerbung „guter Risiken“ zu nutzen. Zugleich setzt die besondere Betonung des Aufbaus und der Stärkung gesundheitsförderlicher Strukturen der Förderung einer reinen Verhaltensprävention Grenzen.

Auch die Kritik am Präventionsgesetz richtet sich auf unterschiedliche Merkmale des Gesetzes. Im Vordergrund stehen dabei folgende Aspekte:

• Das Gesetz fasst Gesundheitsförderung und Prävention nicht wirklich als eine gesamtgesellschaftliche Aufgabe („Health in all Policies“ = Gesundheitsfördernde Gesamtpolitik). Vielmehr bleibt es im Wesentlichen Krankenversicherungsrecht und weist den Krankenkassen eine zentrale Rolle zu. Deren Eignung für eine wirksame Gesundheitsförderung und Prävention lässt sich allerdings in Zweifel ziehen. Erstens haben sie aus Wettbewerbsgründen ein starkes Interesse an Maßnahmen der verhaltensbezogenen Prävention primär für Gesunde oder Gesundheitsbewusste („gute Risiken“), weil diese Versicherten unterdurchschnittliche Behandlungskosten verursachen (Gerlinger & Rosenbrock 2021; Geene 2018). Trotz des geringen Ausgabenvolumens spielen die Kompetenzen nach §§ 20 ff. SGB V dafür eine große Rolle, weil die Krankenkassen viele Leistungen individuell definieren und sich dadurch von ihren Konkurrenten unterscheiden können. Der Anreiz zur Risikoselektion wird auch durch den morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich zwischen den Kassen nicht beseitigt. Das Interesse an einer lebensweltbezogenen Gesundheitsförderung und Prävention tritt dahinter deutlich zurück. Zweitens sind die Krankenkassen für zahlreiche Handlungsfelder, die für die Entwicklung der Gesundheit eine zentrale Bedeutung haben (z. B. die Wirtschafts-, Arbeitsmarkt- und Verkehrspolitik oder die Stadtplanung), weder zuständig noch kompetent. Auch verfügen sie nicht über Ressourcen zur Koordinierung des Handelns lokaler und regionaler Akteurinnen und Akteure. Somit sind die Krankenkassen in ihren gesundheitsbezogenen Handlungsmöglichkeiten stark eingeschränkt.
• Das Präventionsgesetz lässt zudem erhebliche Spielräume für Projekte einer rein individuellen Verhaltensprävention, die gemeinhin als wenig oder gar nicht wirksam eingestuft werden (Kolip u. a. 2019). Bei dieser Leistungsart sind die Ausgaben auch nach dem Inkrafttreten des Präventionsgesetzes weiter gestiegen, wenn auch in geringerem Umfang als bei der Prävention in Lebenswelten und in der betrieblichen Gesundheitsförderung. Im Übrigen ist hier zu berücksichtigen, dass sich auch unter dem Begriff „betriebliche Gesundheitsförderung“ Leistungen verbergen, die rein verhaltenspräventiver Natur sind. Insofern wird der Stellenwert der individuellen Leistungen durch die GKV-Ausgabenstatistik unterzeichnet. Hinzu kommt, dass Leistungen der individuellen Prävention durch das Präventionsgesetz zum Teil sogar weiter gestärkt werden, z. B. wenn aus einer ärztlichen Bedarfsbescheinigung (§ 20 Abs. 5 SGB V) ein Rechtsanspruch der Versicherten erwächst.
• Das Präventionsgesetz ist im Hinblick auf das Verständnis von lebensweltlicher Prävention nicht eindeutig: Einerseits scheint es Lebenswelten eher als Räume zu verstehen, in denen Präventionsbotschaften vermittelt werden („Prävention und Gesundheitsförderung in Lebenswelten“ – § 20a Abs. 1 SGB V), denn als Räume, die selbst der Veränderung bedürfen. Andererseits sieht es – wie erwähnt – vor, dass die Krankenkassen bei der Primärprävention in Lebenswelten und in der betrieblichen Gesundheitsförderung „insbesondere den Aufbau und die Stärkung gesundheitsförderlicher Strukturen“ fördern sollen (§ 20a Abs. 1 und § 20b Abs. 1 SGB V).
• Die finanziellen Ressourcen werden zwar relativ kräftig erhöht, bleiben jedoch absolut auf einem niedrigen Niveau. Daher wird mit ihnen auch weiterhin nur ein kleiner Teil der Gesamtbevölkerung bzw. der Risikogruppen erreicht werden können. Hohe Erwartungen werden an die Etablierung einer Nationalen Präventionsstrategie und die zu ihrem Zweck geschaffenen Institutionen gerichtet. Ob sie zu einer besseren Zielorientierung und Handlungskoordination führen, wird sich erst im Zuge der weiteren Implementierung zeigen.

Als Grundkonsens der bisherigen Debatten lässt sich festhalten, dass das Präventionsgesetz weithin als ein Schritt in die richtige Richtung bewertet wird. Strittig bleiben hingegen Antworten auf die Frage, welche weiteren Schritten für ein wirksames, an gesundheitlicher Chancengleichheit und Partizipation orientiertes System der Gesundheitsförderung und Prävention erforderlich sind.