Soziale Ungleichheit und Gesundheit/Krankheit

Soziale Unterschiede hinsichtlich des Gesundheitszustands einzelner Bevölkerungsgruppen finden sich in allen Ländern, auch in vergleichsweise wohlhabenden Nationen wie Deutschland. Die ungleiche Verteilung von Gesundheitschancen und Krankheitsrisiken ist durch Studien gut belegt (Siegrist, 2021): Personen mit niedrigen Einkommen, niedriger Bildung und Berufen, die mit wenig Entscheidungsspielräumen und geringer Verantwortung ausgestattet sind, weisen deutlich erhöhte Krankheits- und Sterblichkeitsrisiken auf (Epidemiologie und Sozialepidemiologie). Aus mehreren westeuropäischen Staaten wurde zudem wiederholt berichtet, dass sich gesundheitliche Ungleichheiten in den letzten Jahren vergrößert haben (Bosworth, 2018).

Grundmuster gesundheitlicher Ungleichheiten

Vereinfacht lassen sich die vorliegenden Studienergebnisse folgendermaßen zusammenfassen:

• Gesundheitliche Ungleichheiten treten über die gesamte Lebensspanne hinweg auf. Die Art der Erkrankungen und der gesundheitlichen Beeinträchtigungen, in denen sie sich manifesteren, verändert sich aber über den Lebensverlauf.
• Gesundheitliche Ungleichheiten manifestieren sich in fast allen Erkrankungen, sowohl körperlichen als auch psychischen. Dazu gehören insbesondere die am häufigsten auftretenden Leiden wie Herz- Kreislaufkrankheiten, Diabetes mellitus, Magen- und Lungenkrebs sowie Depression und Angststörungen, ebenso Zahngesundheit.
• In allen Ländern, in denen Gesundheitsdaten erhoben werden, lassen sich gesundheitliche Ungleichheiten feststellen.
• Gesundheitliche Ungleichheiten verstärken sich in Krisen- und Umbruchzeiten. (Geyer, 2020, 2021)

Hervorzuheben ist dabei, dass es sich nicht um Unterschiede zwischen den am stärksten benachteiligten gesellschaftlichen Gruppen und allen anderen handelt, sondern dass es einen sozialen Gradienten gibt, der z. B. bei abnehmendem Einkommen mit graduell ansteigenden Erkrankungsrisiken einhergeht. Die Erkrankungsrisiken sind bei jenen Individuen am höchsten, die bei allen drei Indikatoren Schulbildung, berufliche Position und Einkommen am stärksten benachteiligt sind (Geyer, 2008). Obwohl soziale Unterschiede in heutiger Zeit weniger sichtbar sind als noch vor einigen Jahrzehnten, finden sich gesundheitliche Unterschiede nach Bildung, Beruf, Einkommen und Vermögen. Dies gilt für Deutschland ebenso wie z. B. für Großbritannien, Frankreich, Skandinavien oder für die sogenannten Schwellenländer (Mackenbach et al., 2018).

Indikatoren sozialer Ungleichheit

In sozialepidemiologischen Studien werden soziale Ungleichheiten meist durch die drei in sozialepidemiologischen Studien am häufigsten verwendeten Indikatoren Schulbildung, berufliche Position und Einkommen abgebildet (Braveman, Egerter, & Williams, 2011; Geyer, 2020). Gelegentlich wird argumentiert, dass sie enge Zusammenhänge aufweisen, sodass einer für alle drei stehen könnte. Dies trifft jedoch nicht zu, denn die Korrelationen sind eher niedrig bis moderat (Geyer, Hemström, Peter, & Vågerö, 2006; Lahelma, Laaksonen, Martikainen, & Rahkonen, 2008), zudem hat jeder der Indikatoren einen eigenen Gehalt, für den er steht (Braveman, 2006).

Bildung steht für Wissen und Fähigkeiten, die es ermöglichen, das eigene Leben aktiv zu bestimmen und Probleme erfolgreich zu lösen. Dazu gehört auch die planvolle Aneignung von weiterem Wissen und Handlungsstrategien, um eigene Ziele zu erreichen. Daraus resultierend eine Flexibilität bei der Wahl der Mittel, um beim Auftreten von Schwierigkeiten nicht aufgeben zu müssen. Dies gilt sowohl für Aufgaben im alltäglichen Leben als auch für gesundheitsbezogenes Verhalten und entsprechende Lebensweisen.

Die berufliche Position steht für gesundheitsrelevante Aspekte beruflicher Tätigkeiten. Dies können potenziell krankheitserzeugende Expositionen sein, etwa Rauch, Lärm, Temperatur oder chemische Substanzen. Im Hinblick auf psychosoziale Faktoren werden damit z. B. Zeitdruck, unterschiedlich große Handlungsspielräume oder der Zugang zu Informationen erfasst, die sich aus spezifischen Positionen sowie durch den Kontakt zu Kolleginnen und Kollegen mit verschiedenen Qualifikationen ergeben können. Studien haben gezeigt, dass die wahrgenommene Belastung mit abnehmenden Entscheidungsspielräumen steigt (DeJonge, Bosma, Peter, & Siegrist, 2000; Lippert & Venechuk, 2020).

Das Einkommen bestimmt die materielle Grundlage eines gesunden Lebensstils. Es eröffnet Chancen zur sozialen Teilhabe und zur Bewältigung belastender Situationen. In der Literatur wird diskutiert, ob das Individualeinkommen oder eine Variante des Familieneinkommens zur Verwendung in sozialepidemiologischen Studien der angemessenste Indikator zur Abbildung finanzieller Ressourcen darstellt (Fritzell, Nemo, & Lundberg, 2005; Kawachi & Kennedy, 1997; Rahkonen, Arber, & Lahelma, 2000). Es kann hier jedoch keine allgemeingültige Antwort gegeben werden. Das Individualeinkommen kann als Indikator für soziales Prestige verwendet werden, die Varianten des Familieneinkommens bilden dagegen die in Familien pro Kopf verwendeten finanziellen Ressourcen ab. Empirisch ist die Wahl der gewählten Einkommensart zweitrangig, denn soziale Gradienten bei Gesundheit und Krankheit wurden sowohl für das Individual- als auch für die verschiedenen Arten des Familieneinkommens berichtet.

Das Vermögen operationalisiert durch (Lebensversicherungen, Kapitalversicherungen, Haus- oder Wohnungseigentum, Sparguthaben, Aktien) wird als zusätzlicher Indikator für soziale Ungleichheit verwendet, denn es ist deutlich ungleicher verteilt als das Einkommen. Insgesamt nimmt die Höhe des Vermögens mit dem Alter zu, und wenn sich das Einkommen nach dem Übergang in die Rente verringert, können die verschiedenen Arten von Vermögenswerten als Puffer dienen.

Aus der Darstellung der einzelnen Indikatoren und ihrer inhaltlichen Bedeutung sollte deutlich geworden sein, dass sie bei aller Vereinfachung bereits sehr komplexe Inhalte abbilden. Aufgrund der unterschiedlichen inhaltlichen Bedeutungen machen diverse Sozialschichtindizes deshalb wenig Sinn.

Neben der Sozialstruktur gibt es weitere Faktoren, entlang derer sich gesundheitliche Unterschiede manifestieren können, etwa Alter und Geschlecht. Dies trifft z. B. auf den Herzinfarkt zu, der bei Frauen im Mittel etwa zehn Jahre später auftritt als bei Männern. Zudem sind die Erkrankungsraten bei Männern höher als bei Frauen (Geyer, Eberhard, Schmidt, Epping, & Tetzlaff, 2018). Dagegen werden für Frauen bei Depression höhere Risiken als für Männer berichtet (Salk, Hyde, & Abramson, 2017). Auch hier gilt es zu untersuchen, welcher Anteil der Krankheitsraten durch Unterschiede in den Lebensbedingungen erklärt werden kann.

In den letzten Jahren ist auch Migration mit ihren möglichen Auswirkungen auf die Gesundheit in den Blick geraten. Einwanderer haben nicht generell einen schlechteren Gesundheitszustand als Männer und Frauen der Ankunftsgesellschaften. Migrantinnen und Migranten bringen in der ersten Generation das Erkrankungsspektrum ihrer Herkunftsländer mit, während innerhalb der Gruppen sich wiederum die bekannten gesundheitlichen Ungleichheiten nach Einkommen, Schulbildung und beruflicher Position finden. Über die weiteren Generationen hinweg finden dann gesundheitliche Angleichungsprozesse an die Ankunftsgesellschaft statt, die sich primär durch die Übernahme von Lebensgewohnheiten erklären lassen. Zu illegaler Migration liegen keine aussagekräftigen Daten vor.

Erkrankungen und gesundheitliche Beeinträchtigungen

Gesundheitliche Ungleichheiten manifestieren sich zwar an einer großen Breite von Erkrankungen, jedoch gibt es auch hier spezifische Muster. Zunächst ist zu unterscheiden zwischen Ungleichheiten beim Auftreten von Erkrankungen und gesundheitlichen Beeinträchtigungen sowie Ungleichheiten bei Krankheitsverläufen.

Ungleichheiten beim Auftreten finden sich bei Erkrankungen, die durch gesundheitsrelevantes Verhalten bedingt oder mitbedingt sind. Dies trifft z. B. auf Herz- Kreislaufkrankheiten zu (Geyer, Tetzlaff, Eberhard, Sperlich, & Epping, 2019), die deutliche Zusammenhänge mit Ernährungs- und Bewegungsmustern aufweisen (Johansson et al., 2010; Yusuf et al., 2004). Das Gleiche trifft auf Adipositas und Typ-2-Diabetes zu (Safieddine et al., 2020). Lungenkrebs weist deutliche Zusammenhänge mit dem Rauchen auf (Tetzlaff, Epping, Tetzlaff, Golpon, & Geyer, 2021). Neben individuellen Faktoren spielen externe und strukturelle Faktoren eine Rolle, z. B. belastende Arbeitsbedingungen oder die Exposition gesundheitsschädlicher Stoffe. Im Gegensatz dazu weisen durch Verhalten nicht beeinflussbare Erkrankungen keine oder inkonsistente soziale Verteilungen auf. Dies trifft z. B. auf Brustkrebs, Typ-1-Diabetes oder angeborene Herzfehler zu.

Erkrankungsverläufe können aber durchaus soziale Muster aufweisen, z. B. bei Typ-1-Diabetes oder Brustkrebs. Bedeutsam sind hier wiederum gesundheitsbezogenes Wissen sowie Kompetenzen zur Anwendung von Wissen, Schulungsprogramme, die nur unvollständig für verschiedene Zielgruppen optimiert sind, aber auch ein Gesundheitssystem, das Bürgerinnen und Bürgern keinen allgemeinen und gleichen Zugang zur medizinischen Versorgung ermöglicht.

Ausmaß gesundheitlicher Ungleichheiten

In den meisten Studien zu gesundheitlichen Ungleichheiten werden soziale Unterschiede nach Bildung, Einkommen oder beruflicher Position betrachtet. So sind die Erkrankungsraten der untersten Positionen im Vergleich zu den obersten bis um das Zwei- bis Dreifache erhöht (Geyer et al., 2006). Unterschiede gibt es in Abhängigkeit von der betrachteten Erkrankung und in Abhängigkeit vom Alter. Generell sind gesundheitliche Ungleichheiten in den mittleren Altersgruppen zwischen dem 45. und dem 65. Lebensjahr am stärksten ausgeprägt und nehmen mit zunehmendem Alter ab (Celeste & Fritzell, 2018). In einzelnen Studien wurden für die Altersgruppen jenseits des 65. Lebensjahrs keine ausgeprägten sozialen Unterschiede in der Gesundheit mehr berichtet. Sie manifestieren sich nicht über die gesamte Lebensspanne hinweg in den gleichen Erkrankungen, sondern folgen den häufigsten gesundheitlichen Beeinträchtigungen. Im Kindesalter sind dies z. B. Unfälle oder Infektionskrankheiten, im mittleren und höheren Lebensalter sind es Herz- Kreislauferkrankungen, Diabetes und Krebskrankheiten.

In der internationalen Literatur gilt es als gut gesichertes Ergebnis, dass sich gesundheitliche Ungleichheiten parallel zu sozialen Ungleichheiten entwickeln. Dies bedeutet, dass soziale Wandlungsprozesse zur Zunahme sozialer Ungleichheiten führen, die auch Auswirkungen auf die Gesundheit haben können. Beispiele sind die Zusammenbrüche der kommunistischen Systeme in Osteuropa (Men, Brennan, Boffetta, & Zaridze, 2003), wirtschaftliche Krisen (Coveney, García-Gómez, Van Doorslaer, & Van Ourti, 2016; Simou & Koutsogeorgou, 2014), z. B. in Griechenland, oder allgemein beschleunigter sozialer Wandel, in dessen Verlauf z. B. berufliche Qualifikationen entwertet werden. Entscheidend für das Ausmaß gesundheitlicher Konsequenzen ist die Ausgestaltung der Sozialsysteme und des Arbeitsmarkts. Werden soziale Wandlungsprozesse abgefedert, sind die gesundheitlichen Folgen schwächer als beim Fehlen oder beim Zusammenbruch sozialer Sicherungen.

Soziale Mobilität

Soziale Mobilität bezeichnet soziale Auf- oder Abstiege innerhalb einer Generation (Aufstiege einer Person) oder zwischen den Generationen (Wechsel sozialer Positionen zwischen der Eltern- und der Kindergeneration). Zu diesem Thema gab es lange Zeit kaum Literatur. Erst aus den letzten zehn Jahren liegen aussagekräftige Studien vor (Boyle, Norman, & Popham, 2009). Insgesamt zeigt sich, dass soziale Mobilität auch mit entsprechenden Veränderungen der Gesundheit einhergehen kann (Becker & Birkelbach, 2018). Dies bedeutet, dass soziale Auf- und Abstiege dazu führen, dass die Gesundheit der sozial mobilen Individuen sich an die Gesundheit der jeweiligen Ankunftsgruppe annähert (Campos-Matos & Kawachi, 2015; Hadjar & Samuel, 2015). Auch dies ist durch die Übernahme von Verhaltens- und Lebensweisen erklärbar. Soziale Abstiege innerhalb einer Generation haben nachteilige Effekte für die Gesundheit. Sie sind mit ungünstigen sozialen Vergleichen und materiellen Verlusten verbunden und können bei den Betroffenen mit einer deutlichen Verschlechterung der Gesundheit einhergehen.

Unter dem Begriff „Drifthypothese“ wurden soziale Abstiege infolge eines schlechten Gesundheitszustands untersucht. Dies bedeutet, dass Individuen durch eine Erkrankung entweder ihren Arbeitsplatz verlieren, sich ihre Aufstiegschancen verschlechtern oder überhaupt keine Berufstätigkeit aufnehmen können. Obwohl es derartige Prozesse gibt, sind sie im Vergleich eher selten und eher bei psychischen Erkrankungen statt (Lund & Cois, 2018; Sariaslan et al., 2016). Bei körperlichen Krankheiten führt der Weg vor dem Hintergrund einer erreichten beruflichen Position eher zurück in den Beruf oder in die Berentung.

Lebenslaufepidemiologie: Die Bedeutung der Umwelt in der frühen Kindheit

Seit den ersten Studien zu gesundheitlichen Ungleichheiten im 17. Jahrhundert und den Untersuchungen, die seit der Wiederentdeckung des Themas in Großbritannien Ende der 1960er-Jahre durchgeführt wurden, konzentrierte sich die Forschung auf deren Beschreibung und betrachtete meist lediglich das mittlere und höhere Lebensalter. Diese meist querschnittlich angelegten Studien beschrieben einen Zustand zum Zeitpunkt der Datenerhebung und hatten mangels geeigneter Daten langzeitliche Entwicklungen nicht im Blick (Geyer, 2020; Mielck, 2000; Mosse & Tugendreich, 1913).

In den letzten 15 Jahren wurden zunehmend Studien durchgeführt, mit denen die Ursachen sozialer und gesundheitlicher Ungleichheiten durch Einflüsse der frühen Kindheit erforscht wurden (Shonkoff, Slopen, & Williams, 2021). Diese neuen Untersuchungen ermöglichen einen integrierenden Blick auf die Interaktion zwischen Umwelt, Psyche und Vererbung. Es hat sich gezeigt, dass Erfahrungen von Armut und Vernachlässigung insbesondere in den ersten Lebensmonaten zu dauerhaften Verhaltensprägungen führen können. Sie sind in der Folgezeit nur sehr schwer zu verändern, weil sie in sogenannten sensiblen Phasen festgelegt werden. Mit dem Lebensalter steigen jedoch die Chancen, erworbene Defizite auszugleichen. Kinder, die derartigen Einflüssen ausgesetzt sind, haben in der Folge oft Defizite bei der Konzentration, beim Gedächtnis sowie Schwierigkeiten zu planen und Handlungen zu Ende zu führen. Umgekehrt fördert eine anregungsreiche und stressarme Umgebung Fähigkeiten, die in Schule und Beruf zu Erfolgen führen. Auf diesem Wege werden Lebenschancen gebahnt oder beeinträchtigt. Ebenso können Vulnerabilitäten für Erkrankungen im frühen Lebensalter grundgelegt werden.

Möglichkeiten und Grenzen der Reduzierung gesundheitlicher Ungleichheiten

Obwohl gesundheitliche Ungleichheit ein bekanntes Phänomen ist, sind die Erfolge zu ihrer Reduzierung eher bescheiden. Die Anhebung des allgemeinen Bildungsniveaus (Zajacova & Lawrence, 2018), die Einführung eines Mindestlohns oder die Verringerung gesundheitlicher Risiken am Arbeitsplatz können zu einer Reduzierung beitragen, ebenso gruppenspezifische Maßnahmen zur Verbesserung der Gesundheitskompetenz (Schaeffer, Vogt, & Berens, 2020). Ein vollständiges Verschwinden gesundheitlicher Ungleichheiten wird jedoch nicht erreichbar sein.