Gesundheitsförderung und Prävention in der Pflege

Prävention und Gesundheitsförderung haben auch in der Pflege einen hohen Stellenwert. Das stößt hierzulande besonders seit Einführung des Präventionsgesetzes (Präv-G 2016) mehr und mehr auf Konsens. Dies zeigt sich u. a. im sogenannten Pflegeberufegesetz, in dem die frühere Berufsbezeichnung „Krankenschwester/Krankenpfleger“ durch „Gesundheits- und Krankenpfleger/in“ ersetzt wurde (PflBRefG), außerdem darin, dass die Bedarfserhebung und Durchführung präventiver und gesundheitsförderlicher Maßnahmen durch Pflegende festgeschrieben wurde (PflBRefG, Abschnitt 2, §4).

Dennoch scheint der erhöhte Stellenwert über längere Zeit hinweg weiterhin eine eher befremdliche Vorstellung gewesen zu sein. Denn dem sequenziellen Versorgungsverständnis zufolge, das auch heute noch prägend für weite Teile der Versorgungsdiskussion ist (z. B. Schwartz et al. 2012; Hasseler 2011; Klie 2017), steht Pflege am Ende der Versorgungskette und kommt erst dann zum Einsatz, wenn alle präventiven, kurativen und rehabilitativen Möglichkeiten ausgeschöpft sind und mehr oder minder ver- und bewahrende Aufgaben wahrzunehmen sind.

Mit dem Präventionsgesetz (Präv-Ges 2016) hat das Umdenken eingesetzt, denn seither muss die (teil- und voll-)stationäre pflegerische Langzeitversorgung in Präventionsmaßnahmen einbezogen werden. Damit erfolgt partiell der Anschluss an ein Aufgabenverständnis, das international seit langem bestimmend für die Pflege ist und Prävention und Gesundheitsförderung eine zentrale Funktion einräumt. Dem liegt eine Abkehr von einem einseitig krankheits- hin zu einem gesundheitsorientierten Pflegeverständnis zugrunde. Damit in Einklang besteht die Aufgabe in der Wiederherstellung und dem Erhalt des gesundheitlichen Gleichgewichts bzw. des dabei erreichbaren Optimums sowie der Förderung der verbliebenen Gesundheit.

Innovativ ist daran nicht nur der Gesundheitsbezug, sondern auch, dass die dichotome Unterscheidung zwischen Krankheit und Gesundheit aufgegeben wurde und nach der Balance zwischen gesundheitlichen Beeinträchtigungen und vorhandenen Ressourcen gefragt wird. Dabei wird Gesundheit als geglückte und Krankheit als missglückte Balance zwischen Beeinträchtigungen und Ressourcen verstanden, wobei sich die Balance fortwährend verändern kann. Dieser Sichtweise wohnt − auch das ist innovativ − eine Absage an eine defizitzentrierte Betrachtungsweise inne, der gegenüber der Stärkung von Ressourcen der Vorzug gegeben wird (z. B. Whitehead, Wang, Wang, Zhang, Sun & Xie 2008).

Dieses Aufgabenverständnis von Pflege im Versorgungsalltag zu verankern, ist eine auch in Deutschland verstärkt angegangene Herausforderung (Bartholomeyczik 2006; Schweda et al. 2018). Sie hat zur Folge, sich von dem sequenziellen Versorgungsverständnis zu verabschieden und präventiven, gesundheitsförderlichen und edukativen Aufgaben sowohl in den Konzepten der Pflege wie in der Praxis größere Bedeutung einzuräumen. Außerdem setzt sie voraus, die dafür nötigen Spielräume und Strukturen zu schaffen − ein Schritt, der mit dem Pflegestärkungsgesetz II und dem Präventionsgesetz angegangen wurde.

Mit dem zuerst genannten Gesetz erfolgte eine Erweiterung des bis dahin gesetzlich festgeschriebenen engen, verrichtungsorientierten Pflegeverständnis in Deutschland. Mit dem danach genannten Gesetz wurde der Tatsache Rechnung getragen, dass Prävention und Gesundheitsförderung trotz dem Eintritt von Gesundheitseinbußen und Pflegebedürftigkeit erfolgversprechend und gewinnbringend sein können.

Mit der veränderten Gesetzeslage wird dem rasch voranschreitenden demografischen und epidemiologischen Wandel entsprochen, der das gesamte Gesundheitswesen − auch die Pflege − vor besondere Herausforderungen stellt. So ist davon auszugehen, dass die Zahl der Pflegebedürftigen von derzeit etwa 5,0 Millionen bis zum Jahr 2055 auf 6,8 Millionen Personen ansteigen wird (Statistisches Bundesamt 2023).

Um diese Entwicklung auffangen zu können, wird der Prävention von Pflegebedürftigkeit künftig – schon allein aus Kostengründen − weitaus mehr Aufmerksamkeit zukommen müssen als bislang; ebenso der Gesundheitsförderung bei chronischen Krankheiten, die in den späteren Krankheitsphasen häufig mit Multimorbidität und Pflegebedürftigkeit einhergehen. Damit sind zwei wichtige Aufgabenfelder benannt. Bevor sie näher dargestellt werden, folgen zunächst einige begriffliche und definitorische Klärungen.

Prävention (Prävention und Krankheitsprävention) zielt auch in der Pflege auf die Verhinderung von Krankheiten, besonders aber von Pflegebedürftigkeit, indem entsprechende Risiken ausgeschaltet werden sollen. Außerdem intendiert Pflege, die Zunahme von Pflegebedürftigkeit zu vermeiden und Verschlimmerungen vorzubeugen oder zumindest zu verzögern.

Prävention und Gesundheitsförderung in der Pflege sind jedoch nicht gleichzusetzen mit aktivierender Pflege wie sie im Präventionsleitfaden des GKV-S (2022) festgehalten wird. Damit soll u. a. eine klare Trennung zwischen pflegerischen Maßnahmen, die im Rahmen des SGB XI zu leisten sind, und präventiven/gesundheitsförderlichen Maßnahmen vollzogen werden.

Demgegenüber fragt Gesundheitsförderung (Gesundheitsförderung 1: Grundlagen) weniger nach speziellen Risiken, die Krankheiten bzw. Pflegebedürftigkeit verursachen, sondern nach den vorhandenen Ressourcen, Schutzfaktoren und Bedingungen (Resilienz und Schutzfaktoren), die zur Stärkung der Gesundheit beitragen und Menschen befähigen, ihre Gesundheit zu erhalten, gesundheitliche Belastungen abzuwehren und mehr Kontrolle über ihre Gesundheit zu gewinnen (Hurrelmann & Horn 2011; Kaba-Schönstein 2017).

Gesundheitsförderung bezieht sich auch in der Pflege auf die Ottawa Charta (Gesundheitsförderung 3: Entwicklung nach Ottawa) und zielt grundsätzlich darauf, „Menschen ein höheres Maß an Selbstbestimmung über ihre Gesundheit zu ermöglichen und sie damit zur Stärkung ihrer Gesundheit zu befähigen“ (WHO 1986). Allerdings richtet sie sich in der Pflege − und das ist die Besonderheit − vor allem an Menschen mit eingeschränkter Gesundheit, deren Situation in mehrfacher Hinsicht durch Vulnerabilität gekennzeichnet ist. Meist leiden sie unter irreversiblen Gesundheitseinbußen: einer oder mehreren chronischen Erkrankungen, dauerhaften (oft kognitiven) Funktionseinschränkungen und Pflegebedürftigkeit. Vielfach können sie ihre Lebenssituation nicht mehr autonom bewältigen und sind abhängig von Fremdhilfe. Auch das macht sie schutzbedürftig. Zusätzlich leiden sie oft unter sozialer Vulnerabilität, etwa einem ausgedünnten sozialen Netz oder sozialer Isolation, wodurch ihre Teilhabemöglichkeiten begrenzt wird (Gesundheitsförderung und soziale Benachteiligung / Gesundheitsförderung und gesundheitliche Chancengleichheit). Auch ökonomische Ressourcenschwäche ist in diesem Kontext keine Seltenheit.

Dieser besonderen Vulnerabilität der Menschen mussGesundheitsförderung in der PflegeRechnung tragen. Intention ist daher, weiteren Ressourcenverlust aufzuhalten, die verbliebenen Gesundheitspotenziale zu mobilisieren und die trotz beeinträchtigter Gesundheit vorhandenen Ressourcen und Widerstandsfähigkeit zu stärken. Verhältnisorientierte Interventionsstrategien und Organisationsentwicklungskonzepte (Organisationsentwicklung als Methode der Gesundheitsförderung) haben hier hohe Bedeutung (vgl. NPK 2018 und GKV-Spitzenverband 2022).

Zu den vordringlichen und bislang zu wenig wahrgenommenen Aufgaben der Pflege gehört die Prävention von Pflegebedürftigkeit, sei es durch gezielte edukative Maßnahmen (Patientenberatung/Patientenedukation) oder durch systematisches Monitoring, wie dies beispielsweise beim Konzept des präventiven Hausbesuchs der Fall ist (Blotenberg et al. 2020) ist. Zu den künftig wichtigen Aufgaben wird es gehören, weitere evidenzbasierte Konzepte wie Community Health Nursing (Public Health Nursing) (Burgi & Igel 2021; Robert Bosch Stiftung 2021; WHO/UNICEF 2018) zu entwickeln und zu erproben.

Häufig stellt sich die Situation allerdings so dar, dass die Pflegebedürftigkeit bereits eingetreten ist, bevor sie verhindert werden konnte. Dann besteht die Aufgabe von Prävention in der Pflege darin, die Ausweitung von Gesundheits- und Funktionseinschränkungen abzuwehren, Verschlimmerungen zu verhindern und zur Stabilisierung der gesundheitlichen Situation beizutragen − sei es durch engmaschige systematische Beobachtung des Gesundheits- und Funktionsstatus (Seh-, Hörfähigkeit, Zahn-Mundgesundheit, Ernährungsverhalten, Bewegungsfähigkeit etc.), durch Maßnahmen wie die Schaffung sicherer Umwelt- und Umgebungsbedingungen (Beseitigung von Sturz- und Unfallgefahren), die Verhinderung vermeidbarer gesundheitlicher Abwärtsentwicklungen, Maßnahmen zur Patienteninformation und -edukation sowie die Begrenzung sozialer Vulnerabilität etc. (Übersicht: Kuhlmey & Schaeffer 2008; Schaeffer & Büscher 2009; Hasseler 2011).

Es zeichnet sich ab, dass die für andere Zielgruppen favorisierte Trias von Bewegung, Ernährung und Resilienz-/Bewältigungsförderung auch für die Nutzerinnen und Nutzer der Pflege relevant ist. So weisen zahlreiche Studien auf die hohe Bedeutung von Bewegungsförderung hin und zeigen, dass schon regelmäßiges zügiges Gehen gesundheitsförderliche Effekte hat. Wie Studien zeigen, kann sich dadurch die Lebenserwartung verlängern, das Mortalitätsrisiko senken, die Gesamtmorbidität verringern und das mentale Gesundheitsbefinden verbessern (Miko, Zillmann, Ring-Dimitriou, Dorner, Titze, & Bauer 2020; de Vries et al. 2012).

Vorliegende Untersuchungen konzentrieren sich allerdings meist auf jüngere alte Menschen – obwohl sich andeutet, dass die meist hochbetagten Nutzerinnen und Nutzer der Pflege ähnlich profitieren können (Kuhlmey & Schaeffer 2008). Inzwischen gibt es auch in Deutschland (allerdings oft nicht evaluierte) Programme zur Bewegungsförderung (Übersicht: Kleina, Bender, Mashkoori, Hunting & Horn 2019). Seit Verabschiedung des Präventionsgesetzes ist zu beobachten, dass die Anzahl der Angebote stetig steigt. Gleichwohl bleibt es eine Herausforderung, weitere evidenzbasierte Interventionskonzepte zu entwickeln, sie zu testen bzw. zu evaluieren und in der Pflege zu verstetigen (BVPG 2017; Horn et al. 2019; Vollmer, Horn & Huschik 2022).

Gesundheitsförderliche Effekte sind auch von der Verbesserung des Ernährungsverhaltens und von Maßnahmen zur Förderung verbliebener Ressourcen, der Stärkung der Resilienz (Resilienz und Schutzfaktoren) und der Gesundheitskompetenz (Health Literacy / Gesundheitskompetenz) (Rohde, Kolpatzik & de Winter 2015; Schaeffer & Pelikan 2017) zu erwarten. Wie wichtig solche Maßnahmen sind, wird sichtbar, wenn man sich vergegenwärtig, dass Gesundheitsförderung in der Pflege sich meist an Menschen in fragilen gesundheitlichen Lebenssituationen richtet, in denen die Balance zwischen Gesundheitseinbußen und -potenzialen in eine Schieflage geraten ist und sich zu verfestigen bzw. zu verstärken droht. Diese Entwicklung durch Förderung verbliebener Ressourcen aufzuhalten und die psychische Widerstandsfähigkeit und Gesundheitskompetenz zu stärken, stellt eine wichtige Aufgabe der Gesundheitsförderung dar.

Damit in Einklang werden im „Leitfaden zur Prävention in stationären Pflegeeinrichtungen“ (GKV-S 2022) zielgruppen- und lebensweltspezifische Maßnahmen zur körperlichen Aktivität, zur Förderung gesunder Ernährung, psycho-sozialer Ressourcen und gesundheitlicher Kompetenzen sowie zur Prävention von Gewalt (in der Pflege) empfohlen.

Allerdings mangelt es in einigen Bereichen (vor allem Ernährung und Prävention von Gewalt) bislang noch an evidenzbasierten Interventionskonzepten für die einzelnen Bereiche und Zielgruppen (Vollmer et al. 2022; GKV-S 2022).

Zukünftig wird wichtig sein, neben verhaltensorientierten auch zu verhältnisorientierten Konzepten und Strategien − bzw. einem Mix aus beidem − zu gelangen. Der Beachtung bedarf auch, dass es bei der Umsetzung nach wie vor strukturelle Hürden (insbesondere ein gravierender Personal- und Fachkräftemangel) gibt. Sie auszuräumen, stellt eine weitere wichtige Aufgabe dar. Der Leitfaden „Prävention in stationären Pflegeeinrichtungen nach §5 SGB XI“ (GKV-S 2022) legt Kriterien für die Leistungen der Pflegekassen fest und gibt Hinweise, wie präventive und gesundheitsförderliche Angebote in Pflegeeinrichtungen entwickelt und umgesetzt werden können. Ergänzend geben die Bundesrahmenempfehlungen Hilfestellung (NPK 2018).

Dazu gehört auch, die Arbeitsbedingungen und die Gesundheit der Pflegenden (Betriebliche Gesundheitsförderung) wie auch der pflegenden Angehörigen stärker zu beachten und sie in Maßnahmen zur Prävention und Gesundheitsförderung einzubeziehen. Zwar ist auch diese Aufgabe im Präventionsgesetz verankert, doch fehlt es an einer systematischen evidenzbasierten Entwicklung und Erprobung von geeigneten Interventionskonzepten.