Gesundheit

Versuche der Definition und Klassifikation

Gesundheit ist kein eindeutig definierbares Konstrukt. Sie ist schwer fassbar und nur schwer zu beschreiben. Ebenso wie Krankheit wird Gesundheit individuell und sozial produziert, konstruiert und organisiert (Richter & Hurrelmann 2016; Faltermaier 2017; Nettleton 2021). Gesundheit ist ein relatives und relationales Phänomen, ein sozial verhandeltes Konstrukt, das vom jeweiligen kulturellen, gesellschaftspolitischen und ökologischen Kontext beeinflusst wird und sich dabei beständig erneuert (Hafen 2016; Schmidt 2017; de Garine-Wichatitsky, Binot, Ward et al. 2021).

Frühere Versuche einer Definition und Klassifikation sind fast alle von einer Opposition zum Begriff Krankheit ausgegangen. Das Verhältnis zwischen Gesundheit und Krankheit wurde dabei nicht systematisch bestimmt. Der britische Medizinethiker und -philosoph Seedhouse (1986/2001; siehe auch Naidoo & Wills 2019, S. 46 ff.) arbeitete vier charakteristische wissenschaftliche Kernvorstellungen für Gesundheit heraus:

• Idealzustand mit völligem Wohlbefinden ohne jede körperliche, psychische und soziale Störung
• Persönliche Stärke, die auf körperlichen und psychischen Eigenschaften beruht
• Leistungsfähigkeit zur Erfüllung von gesellschaftlichen Anforderungen, insbesondere von alltäglichen Rollenverpflichtungen
• Gebrauchsgut (Ware), das hergestellt und „eingekauft“ werden kann

Die Konzeptionen betrachten Gesundheit zwar aus unterschiedlichen Perspektiven, lassen sich aber noch nicht zu einem Gesamtbild verbinden. Gleiches gilt für den Einteilungsversuch von Franke (2012) in fünf Dimensionen:

• Störungsfreiheit
• Wohlbefinden
• Leistungsfähigkeit und Rollenerfüllung
• Gleichgewichtszustand (Homöostase)
• Flexibilität (Heterostase) vs. Anpassung

Jede Begriffsbestimmung spiegelt vor allem die zugrundeliegenden disziplinären Orientierungen wider. Eine disziplinär abgeschottete Begriffsbildung verhindert jedoch einen fruchtbaren Austausch über die Grenzen der Denkansätze hinaus. Sowohl Franke (2012) als auch Faltermaier (2017) beklagen, dass für Gesundheit bis heute keine allgemein gültige Definition für das gesamte interdisziplinäre Praxis- und Forschungsfeld vorliegt.

Allgemeine Ordnungsvorschläge

Für die Gesundheitswissenschaften und insbesondere auch die Theorie und Praxis der Gesundheitsförderung sind ein in sich stimmiges und aufeinander abgestimmtes Konzept von Gesundheit und die systematische Bestimmung des Verhältnisses zu Krankheit wichtige Voraussetzung für das konsequente wissenschaftliche Arbeiten. Hilfreich zur Annäherung an eine solche Definition ist eine Systematik von drei dominanten Deutungsfigurationen, die der Medizinsoziologe Göckenjan bereits 1991 entfaltete:

1. Gesundheit als Abgrenzungskonzept ist eng mit der medizinischen Deutung und Diagnostik von Krankheit verknüpft (Biomedizinische Perspektive). Gesundheit wird als Abwesenheit von Krankheit, als noch nicht Krankheit oder als noch nicht vollständig medizinisch diagnostizierte körperliche/seelische Verfassung umschrieben. Die hierbei vorgenommene Abgrenzung von Gesundheit zu Krankheit ist häufig notwendig (z. B. für eine Krankschreibung zur Legitimierung von Arbeitsunfähigkeit oder Erwerbsminderung). Sie ist jedoch nur vordergründig konkret und gibt eine nur scheinbare Klarheit vor.
2. Als Funktionsaussage steht Gesundheit für Leistungs- und Arbeitsfähigkeit in körperlicher und sozialer Hinsicht bzw. als Rollenerfüllung (Soziologische Perspektiven auf Gesundheit und Krankheit). Zu diesem Komplex gehören aber auch alle homöostatischen Gesundheitsvorstellungen eines körperlich-seelischen Gleichgewichts (Salutogenese) oder einer flexiblen Anpassung von Körper und Selbst an sich verändernde Umweltbedingungen (Systemisches Anforderungs-Ressourcen-Modell in der Gesundheitsförderung). Das Schwergewicht wird hierbei oft auf die Resistenz und Widerstandsfähigkeit von Menschen z. B. gegenüber Krankheitserregern und Infektionen gelegt. Auch die funktionsorientierten Umschreibungen sind nur in Teilen konkret und lassen sich eher als Metaphern deuten, die selbst wieder klärungsbedürftig sind.
3. Gesundheitsdefinitionen auf der Grundlage von Wertaussagen enthalten einen positivierenden Kern. Ein Verständnis von Gesundheit als höchstem Wert, als des schlechthin Guten, eventuell auch als einem absoluten Richtwert schwingt hier mit. Daraus versuchen sich z. T. auch Ansätze zu einem allgemeinen Gesundheitszwang zu rechtfertigen [„Healthismus“ (Kühn 1993) bzw. „Gesundheit als humankapitale Pflicht“ (Schmidt 2016, S. 4)].

In der internationalen Debatte der letzten Jahre finden sich Ordnungsvorschläge, die – aus Unzufriedenheit mit dem jeweils eingeschränkten, „monistischen“ Charakter vieler Umschreibungen aus den o. g. Deutungsfamilien – stärker auf den Kontext einer Gesundheitsdefinition abheben. Federführend im europäischen Raum sind hier Forschungsgruppen um die niederländische Ärztin und Gesundheitsforscherin Huber, die 2011 und 2016 im „British Medical Journal“ zwei wegweisende Aufsätze veröffentlicht haben. Darin unterscheiden sie zwischen der Verwendung eines allgemeinen, brückenbildenden Gesundheitsbegriffs (unter den z. B. die nachfolgend diskutierte WHO-Definition fällt) und der Verwendung unterschiedlicher operationaler Definitionen. Operationale, auf einen genau definierten Kontext bezogene Definitionen werden etwa benötigt, um Mess-, Dokumentations- und Verlaufszwecken in der wissenschaftlichen Forschung, in der Krankheitsbehandlung oder zur Evidenzsicherung zu dienen.

Die WHO-Definition

Von besonderer Bedeutung für die Gesundheitsförderung und zugleich die bekannteste wertorientierte Umschreibung ist die Präambel der Verfassung der Weltgesundheitsorganisation WHO von 1948.

Kasten 1: Präambel der WHO-Verfassung der WHO 1948 (zitiert nach WHO 2020, S. 1 − eigene Übersetzung)

Die WHO bezeichnet diese Sätze im formalen Vorspann der Präambel ausdrücklich als Grundsätze (original: „principles“). Sie erheben nicht den Anspruch von Definitionen, Theorien/Konzepten oder streng wissenschaftlichen Ableitungen. Dennoch hat sich weltweit die Kurzformel „WHO-Definition“ eingebürgert.

Der dänische Medizinhistoriker Larsen hat 2022 die Genealogie der WHO-Gesundheitsdefinition rekonstruiert. Nach seinen Recherchen war die weite und positive Gesundheitsdefinition das Ergebnis eines komplizierten, vorrangig diplomatisch gesteuerten Prozesses vor, während und nach dem Zweiten Weltkrieg, getragen von Entscheidungsträgern innerhalb und außerhalb der Gesundheitspolitik. Partiell und zuarbeitend beteiligt waren Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler aus der Sozialmedizin und Medizingeschichte. Die Gesundheitsdefinition „wurde also nicht unmittelbar durch neue Entwicklungen in der biomedizinischen Forschung angestoßen, vielmehr durch starke Ambitionen − sowohl in der Politik als auch in der Wissenschaft −, das Gesundheitsverständnis und die Gesundheitspolitik über die traditionelle Zuständigkeit der Medizin hinaus zu erweitern“ (Larsen 2022, S. 124 – eigene Übersetzung und Hervorhebung; siehe gleichsinnig Dowie 2021).

Mit ihrer Definition löste die WHO Gesundheit aus einer rein biomedizinischen Sichtweise und den engen Bezügen professioneller Krankheitssysteme. Gesundheit wird hier positiv definiert und multidimensional bestimmt. Sie umfasst körperliche, seelisch-geistige und soziale Anteile, die sich wechselseitig beeinflussen. Die WHO-Definition war damit auch ein ideengebender Vorläufer des paradigmatisch einflussreichen, erst drei Jahrzehnte später wissenschaftlich ausgereiften und bis in die Gegenwart weiterentwickelten biopsychosozialen Modells von Krankheit (und Gesundheit) (Engel 1977; Hurrelmann & Razum 2016; Fava & Sonino 2017; Bolton & Gillett 2019; Egle et al. 2020).

Das Prinzip der Mehrdimensionalität übertrug die WHO in der Folge auch auf die seelisch-geistige Gesundheit („mental health“). Diese „ist definiert als ein Stadium des Wohlbefindens, in dem die/der Einzelne sich ihrer/seiner eigenen Fähigkeiten klar wird und sie verwirklichen, die normalen Belastungen des Lebens bewältigen, produktiv und fruchtbar arbeiten kann und in der Lage ist, einen Beitrag zu ihrer oder seiner Gemeinschaft zu leisten. Psychische Gesundheit ist mehr als die Abwesenheit von psychischen Störungen. Psychische Gesundheit ist ein integraler Bestandteil der Gesundheit; tatsächlich gibt es keine Gesundheit ohne psychische Gesundheit." (WHO 2018 − eigene Übersetzung)

Die deutsche Übersetzung spricht zwar von Gesundheit als „Zustand“, dies ist allerdings eine Verschiebung gegenüber dem englischen Originalbegriff („state“). Nicht gemeint ist Gesundheit als statischer, einmal erreichter und dann unveränderlicher Zustand. Vielmehr ist sie zu sehen als ein dynamisches Stadium, als ein lebensgeschichtlich und alltäglich immer neu reguliertes Potenzial, als eine beständige und aktiv herzustellende Balance im Spannungsfeld zwischen Ressourcen und Belastungen.

Auch hier gibt es Anknüpfungspunkte zu wissenschaftlichen Weiterentwicklungen in der internationalen Mental Health-Forschung. Eine Gruppe im Ethikkomitee der European Psychiatric Association legte 2015 den folgenden Vorschlag für eine Neudefinition vor: „Psychische Gesundheit ist ein dynamischer Zustand des inneren Gleichgewichts, der es Einzelnen ermöglicht, ihre Fähigkeiten im Einklang mit den universellen Werten der Gesellschaft zu nutzen. Wichtige Komponenten der psychischen Gesundheit sind: grundlegende kognitive und soziale Fähigkeiten, die Fähigkeit, die eigenen Emotionen zu erkennen, auszudrücken und zu modulieren sowie sich in andere einzufühlen, die Flexibilität und die Fähigkeit, mit negativen Lebensereignissen und Funktionen in sozialen Rollen umzugehen, außerdem eine harmonische Beziehung zwischen Körper und Geist. Diese tragen in unterschiedlichem Maße zum inneren Gleichgewicht bei“ (Galderisi, Heinz, Kastrup, Beezhold & Sartorius 2015, S. 231/232 − eigene Übersetzung und Hervorhebung).

Der umfassende Gesundheitsbegriff der WHO betont im Gegensatz zum biomedizinischen Verständnis von Krankheit sowie den meisten Alltagsvorstellungen die Verankerung von „well-being“ in allen Dimensionen des täglichen Lebens. Gesundheitsbewusste und -förderliche Lebensweisen/Lebensstile erfordern das Vorhandensein positiver politischer, kultureller, ökonomischer und sozialökologischer Grundvoraussetzungen (Determinanten von Gesundheit; Lebenslagen und Lebensphasen). Höchstmögliche Gesundheit ist ein Menschenrecht, ihre Erhaltung und Sicherung eine staatliche und weltgesellschaftliche Verpflichtung.

Bereits in den mittleren und späten 1980er Jahren wurden in Abschlussdokumenten zentraler WHO-Konferenzen und -Versammlungen die ökologische und eine spirituelle Dimension hinzugefügt, allerdings ohne entsprechende Revision des grundlegenden Verfassungstextes von 1948. Die Diskussion um Spiritualität als vierter Dimension hat bis heute in der asiatisch-pazifischen Region und in den arabisch-islamischen Mitgliedsstaaten der WHO große Bedeutung und Ausstrahlung (Amman Declaration 1996; Khayat 1999; Dhar, Chaturvedi & Nanadan 2013; Charlier, Coppens, Malaurie et al. 2016; Weathers 2018; Peng-Keller 2019; Rauch 2019). Im europäischen und nordamerikanischen Raum wird sie hingegen (noch) weitgehend ausgeblendet.

Im WHO-Kontext der „Health for All“-Programme gab es in den 1980er und 1990er Jahren eine bis heute unvollendete Nachgeschichte. 1984 verabschiedete die 37. Weltgesundheitsversammlung (wenn auch bei nahezu 40 % Enthaltungen) eine Resolution, mit der die Mitgliedsstaaten „eingeladen“ wurden, eine spirituelle Dimension in ihrer Gesundheitsversorgung zu berücksichtigen („invites member states to consider … a spiritual dimension“ – Resolution WHA 37.13). Auf der 51. Weltgesundheitsversammlung 1998 brachte das Regionalbüro für den östlichen Mittelmeerraum (EMRO) das Votum ein, die Dimension auch in der WHO-Charta zu verankern: Gesundheit sollte neu als „a dynamic state of complete physical, mental, spiritual and social well-being“ definiert werden (Resolution EB 101). Darauf gingen jedoch weder diese noch die nachfolgende 52. Weltgesundheitsversammlung 1999 ein (ausführlich dazu: Peng-Keller 2019, S. 56 ff. sowie Rauch 2019, S. 93 ff.).

Kritische Perspektiven auf die WHO-Definition

Die WHO-Definition ist vielfach kritisiert worden. Hauptkritikpunkte sind die Einseitigkeit einer subjektiv akzentuierten Sichtweise, ihre ungenaue, kaum zu operationalisierende oder messbare Mehrdimensionalität und das noch unausgereifte, statische Denken in Extrempolen.

Der WHO-Definition wurde − in Verkennung ihrer historisch-politischen Funktion und der unmittelbar unter dem Eindruck des zivilisatorisch verheerenden Zweiten Weltkrieges erstellten Formulierungen – oft ein dogmatischer Charakter, die Formulierung eines „unerreichbaren utopischen und statischen Zustands“ (Huber, van Vliet, Giezenberg et al. 2016, S. 2), gar eine „binäre und absolutistische“ Perspektive (McCartney, Popham, McMasters & Cumbers 2019, S. 23) unterstellt. Die Kritik konzentrierte sich zum einen auf die umstrittene Formulierung des „Zustands“, zum anderen auf die vermeintlich absolute Utopie eines „vollständigen“ oder „völligen“ Wohlbefindens.

Zusätzlich liegt hier für den deutschsprachigen Raum ein verblüffend hartnäckiger Übersetzungsfehler vor. Das englische „complete“ ist angemessener mit „umfassend“ zu übersetzen, da auf Multidimensionalität und Intersektoralität von Gesundheit abgezielt wird. Kickbusch (1999) interpretiert das Streben nach „umfassendem Wohlbefinden“ zwar auch als universelle, positiv-utopische Aufforderung. Die Forderung sei aber bis heute zu lesen als verantwortungsethisches Postulat zur Herstellung und Sicherung von Gesundheit für alle Menschen – in Einheit mit der staatlichen Verpflichtung zu real gleichen Gesundheitschancen für Alle in einem Gemeinwesen und einer Nation.

Herausforderungen und Weiterentwicklungen

Allerdings zeigen sich mittlerweile definitionsimmanente Begrenzungen und epidemiologische Einschränkungen, die globalen Wandlungsprozessen seit Mitte des 20. Jahrhunderts geschuldet sind. Vorrangig sind drei Problemfelder zu nennen, die

• weltweite Veränderung der Demographie von Bevölkerungen und die damit einhergehenden Herausforderungen von Gesundheitssicherung und Versorgung der „Gesellschaften des langen Lebens“ (vielfach mit chronischer Einschränkung und lebensbegleitenden Behandlungspotenzialen in älteren Teilpopulationen),
• tiefgreifende Umwälzung von Risiko- und Krankheitsmustern, einschließlich der Ausweitung systemisch-professioneller Detektion, Behandlung und Begleitung sowie die
• strukturelle Bedeutung der sozialen und ökologischen Determinanten von Gesundheit und die mit ihnen verbundenen Ungleichheiten.

Seit der Gründung der WHO 1948 haben die Veränderungen in der Demographie wie auch in Früherkennung, Diagnose und Behandlung das Management von seinerzeit vorzeitig letalen, v. a. chronisch-degenerativen Erkrankungen massiv beeinflusst. Hypertonie, Diabetes, Herz-Kreislauferkrankungen, Krebs, HIV/AIDS etc. tendieren – zumindest in entwickelten Gesellschaften mit stabilen Krankheitsversorgungssystemen – mehr und mehr in Richtung chronischer und lange Jahre lebensbegleitender, symptomkontrollierter Erkrankungen. Vor diesem Hintergrund forderten die US-amerikanischen Alterswissenschaftler Fallon und Karlawish (2019): „Wir brauchen neue Definitionen von Gesundheit, die diese neuen Erfahrungen im Krankheitsmanagement und deren Prävalenz im späteren Leben widerspiegeln." (S. 1104/1105 – eigene Übersetzung)

Diese neuen, angepassten Gesundheitskonzepte könnten die mittlerweile verengten Formulierungen der WHO-Definition überschreiten, indem sie explizit anerkennen, dass auch Menschen mit chronischen Krankheiten und Einschränkungen gesund sein können. Die Betonung liegt dann nicht mehr auf umfassender bzw. „vollständiger“ Gesundheit (die zu oft als nicht nur unerreichbare, sondern auch exkludierende „perfekte“ missinterpretiert würde), sondern auf der Fähigkeit, unvermeidliche Herausforderungen des Lebens aktiv und produktiv zu meistern (siehe weiter unten die Ausführungen zu einer interdisziplinär tragfähigen Definition sowie zur funktionalen Gesundheit).

Trotz aller Einzelkritik nimmt die WHO-Definition wichtige integrative Aspekte auf und hat immer noch erhebliche Ausstrahlung in die Politik und vor allem in die Praxis der Prävention und Gesundheitsförderung (Franzkowiak, Homfeldt & Mühlum 2011; Klotz, Richter, Stock & Hurrelmann 2018; Ruckstuhl 2020; Franzkowiak 2022). Auch für die medizinische und gesundheitswissenschaftliche Arbeit bleibt sie konzeptionell fruchtbar.

Ein anschauliches Beispiel dafür ist das von Hancock, einem kanadischen Pionier der Gesundheitsförderung, entwickelte multidimensionale „Mandala-Modell der Gesundheit“, das die praktischen Ansatzpunkte für Gesundheitsförderung und Gesundheitspolitik betont (Hancock 1985). Das Modell illustriert die systemischen Beziehungen von Gesundheit und die vielfältige sozial-ökologische Eingebundenheit des menschlichen (Gesundheits-)Handelns. Obwohl nahezu 40 Jahre alt, dient Hancocks Modell immer wieder neu als Ausgangspunkt und heuristische Inspirationsquelle für Interventionsplanungen – insbesondere in der englischsprachigen Welt (siehe als aktuelles Beispiel aus Australien: Langmaid, Patrick, Kingsley & Lawson 2021). Das Modell ist pragmatisch weiterhin anregend und tauglich, insbesondere um den Zielebenen Multidimensionalität und Intersektoralität aus der klassischen WHO-Definition auch in aktuellen Politik- und Programmplanungen gerecht zu werden. Dieser Prozess zeigt sich von den „Health for All“-Programmen der WHO seit den 1980er Jahren bis hin zu den neuen, vorwiegend englischsprachig verhandelten Konzepten von „One Health“/„Planetary Health“ (Rabinowitz, Pappaioanou, Bardosh et al. 2018; Hancock 2021). Eine deutschsprachige Präzisierung und Verfeinerung erstellte vor wenigen Jahren der schweizerische Gesundheitswissenschaftler Wettstein mit seinem „Windrad-Modell der Gesundheit“ (2019).

Gleichwohl ist nicht zu übersehen, dass die WHO-Definition von Gesundheit deutliche Grenzen hat, wenn es darum geht, Gesundheit zu operationalisieren und für die klinische Medizin oder für Public Health-Forschungszwecke messbar zu machen (Razum & Kolip 2020; van der Linden & Schermer 2022). Ihre Stärke liegt primär darin, „über Determinanten von Gesundheit nachzudenken, also über Faktoren, die krank oder gesund machen, und über die dabei wirksamen Mechanismen. Die WHO-Definition lässt sich als gesundheitspolitische Vision verstehen, als ein für alle Menschen anzustrebendes Ideal.“ (Razum & Kolip 2020, S. 21) Schon Kickbusch (1999) insistierte, dass Gesundheit im Sinne der WHO-Formulierung nicht als Messgröße verstanden wurde, vielmehr ein „normatives Gut“ sei. Weder sei sie für Effizienzmessungen entwickelt worden, noch sei sie dafür tauglich.

Neuere integrative und interdisziplinäre Gesundheitsdefinitionen

Seit Ende der 1980er Jahre trägt der Sozialisations-, Bildungs- und Gesundheitswissenschaftler Hurrelmann die Grundvorstellungen zentraler wissenschaftlicher Theorien zusammen, um daraus Grundsätze für Module eines auch wissenschaftlich haltbaren und belastbaren Gesundheitsbegriffs abzuleiten (Hurrelmann 1988 und 2010). Dabei werden biomedizinische Theorien, Lern- und Persönlichkeitstheorien, Stress- und Bewältigungstheorien, Interaktions- und Sozialstrukturtheorien sowie Public Health-Theorien gleichgewichtig aufgenommen und in das interdisziplinäre, sozialisationstheoretisch abgeleitete „Modell der produktiven Realitätsverarbeitung“ integriert. Zusammenfassend formulierte er acht interdisziplinär tragfähige Maximen von Gesundheit und Krankheit (Hurrelmann & Richter 2013, S. 139−146):

Kasten 2: Acht Maximen für die integrative und interdisziplinäre Formulierung von Gesundheits- und Krankheitsdefinitionen (Hurrelmann 2010, S. 138−145; wieder aufgenommen in Hurrelmann & Richter 2013, S. 139−146)

Von besonderer Wichtigkeit für die Weiterentwicklung der Gesundheitsförderung sind die Leitvorstellungen der sozialen und personalen Möglichkeitsräume, des Gleichgewichts und der Bewältigungsorientierung. Voraussetzung für Gesundheit sind Kompetenzen und Kapazitäten zur produktiven Auseinandersetzung mit den inneren und äußeren Anforderungen.

Gesundheit ist nach dieser Definition gegeben, wenn sowohl körperliche und psychische Anforderungen als auch soziale und materielle Umweltanforderungen von einem Menschen im jeweiligen Lebensabschnitt produktiv bearbeitet und bewältigt werden. Zu den inneren Anforderungen gehören im biologischen Bereich die genetische Disposition, die körperlich-physiologische Konstitution, das Immunsystem, Nervensystem und Hormonsystem in ihrer jeweiligen Dynamik und Belastbarkeit, und im psychischen Bereich die Persönlichkeitsstruktur, Belastungsbewältigung/Resilienz bzw. Vulnerabilität und das Temperament.

Diese Anforderungen sind zugleich auch die Grundausstattung, mit der den äußeren Anforderungen begegnet werden muss. Dazu gehören die sozioökonomische Lage, das ökologisches Umfeld, Wohnbedingungen, hygienische Verhältnisse, Bildungsangebote, Arbeitsbedingungen, private Lebensformen und die soziale Einbindung. Auch diese Anforderungen sind ihrerseits Ressourcen, die ein Mensch zur Verfügung haben muss, wenn er den inneren Anforderungen erfolgreich begegnen und die „innere Realität“ aus Körper und Psyche ebenso produktiv verarbeiten will wie die äußere Realität aus sozialer und dinglicher Umwelt.

Auf dieser Basis formuliert Hurrelmann eine konsensfähige Definition von Gesundheit. Dabei ist zu bedenken, dass der Begriff „Zustand“ als ein „dynamischer Zustand“ zu verstehen ist (Kasten 3).

Kasten 3: Gesundheitsdefinition nach Hurrelmann 2010, S. 146; wieder aufgenommen von Hurrelmann & Richter 2013, S. 147

Nach dieser Vorstellung gründet Gesundheit in einer gelungenen Verbindung von (selbst-)bewusster und zugleich lustvoller Lebensführung. Zu den wichtigsten Elementen einer solchen Lebensführung zählen positive Einstellungen zu den alltäglichen Herausforderungen, die Annahme des eigenen Körpers und der psychischen Grundausstattung einschließlich zeitweiser oder auch dauerhafter Beeinträchtigungen oder Einschränkungen, optimistische Erwartungen an die soziale Umwelt und insgesamt die Vorstellung von der Beeinflussbarkeit der eigenen Lebensführung. In den Lern- und Entwicklungstheorien ist dieser Tatbestand mit dem Begriff der „Selbstwirksamkeit“ bezeichnet worden, in der salutogenetischen Theorie (Salutogenese) mit „Kohärenzgefühl“ („Sense of Coherence“), in der Sozialisationstheorie (an der sich diese Gesundheitsdefinition orientiert) mit „produktiver Realitätsverarbeitung“. Wichtig ist die Verbindung von Selbstvertrauen mit bewusster Lebensführung, die auf Arbeit, Leistung, Anspannung und Rationalität gerichtet ist, sowie Genussfähigkeit, die auf Entspannung, angenehmes Essen und Trinken, Bewegung, Bindung, Liebe und erfüllte Sexualität zielt.

Analoge Definitionsversuche und Anschlussmöglichkeiten

Der Gesundheitswissenschaftler Schnabel schlägt eine Verständigungsbasis für eine disziplinübergreifende Theoriearbeit vor: „Gesundheit ist das variable Produkt eines mehr oder weniger gelingenden, am Ideal völligen körperlichen, seelischen und sozialen Wohlbefindens orientierten lebenslangen Auseinandersetzungsprozesses des Menschen mit den Anforderungen …, die er selbst an sich sowie die gesellschaftliche und die materielle Umwelt an ihn stellen.“ (Schnabel 2022, S. 50 – Hervorhebungen im Original)

Definitionsversuche, welche die biographische Adaptation und Bewältigung im Kontext sich beständig ändernder, systemisch komplexer Lebens- und Umweltherausforderungen in den Mittelpunkt rücken, finden sich auch bei

• Huber, Knottnerus, Green et al.: Gesundheit wird umschrieben als „Fähigkeit zur Anpassung und zum Selbstmanagement“ angesichts lebenslanger sozialer, physischer und emotionaler Herausforderungen (2011, S. 36 − eigene Übersetzung);
• Bircher in seinem Meikirch-Modell: Gesundheit wird bestimmt als „ein dynamischer Zustand des Wohlbefindens“ (2019, S. 23), als „komplexes adaptives System, das in die Lage versetzt, den Anforderungen des Lebens zu genügen“ (2020, S. 5 − eigene Übersetzung).

Weitere konzeptionelle Parallelen und Anschlussmöglichkeiten bestehen zu systemischen Gesundheitsdefinitionen (Hafen 2014) und dem „Holistic Model of Health“ (HMH) von Nordenfelt (2007 und 2018) aus der theoretischen Medizin und Medizinphilosophie. Im HMH ist Gesundheit eine Funktion aller personalen Fähigkeiten und Kompetenzen. Sie ist eine der Voraussetzungen dafür, im jeweiligen kulturellen Rahmen und über sozialen Austausch absichtsvolle Handlungen auszuführen und eigene Ziele („vital goals“) zu erreichen. Hier ergeben sich gerade für die Gesundheitsförderung Anknüpfungspunkte zum Konzept der Teilhabe- und Verwirklichungschancen („Human Capabilities“-Ansatz) von Nussbaum und Sen, worauf im deutschsprachigen Raum wegweisend der Sozialepidemiologe Abel hingewiesen hat (Abel & Schori 2009; Frahsa, Abel, Gelius & Rütten 2020; siehe auch Altgeld & Bittlingmayer 2018). Im HMH sind eingeschränkte Gesundheit oder chronische Krankheit keinesfalls ausgeschlossen, vielmehr durchaus kompatibel mit den Grundannahmen.

Der Ressourcenaspekt und die soziale (Mit-)Bestimmtheit prägen den sozialepidemiologisch-gesundheitswissenschaftlichen Ansatz einer „sozialen Gesundheit“ von Pfaff, Ernstmann, Driller et al. (2011). Gesundheit wird hier als das Ergebnis individueller und kollektiver Ressourcenakkumulierung und -krisen angesehen. Sie entsteht (und wird erhalten) auf der Grundlage eines gelingenden Ressourcenaustausches zwischen Mensch und Gesellschaft. Krankheit gilt dagegen als Ergebnis von Ressourcenkrisen. Akkumulation wie Krisen der Ressourcen werden sozial beeinflusst und gesteuert. Somit ist Gesundheit immer auch ein Ergebnis kollektiven Handelns. Der Begriff der sozialen Gesundheit soll explizit anzeigen, ob es den Akteuren und Akteurinnen und v. a. den Kollektiven gelingt, sowohl erfolgreich Ressourcenakkumulation und Ressourcensicherung zu betreiben als auch eine gerechte Ressourcenverteilung zu ermöglichen.

Relative, bedingte und funktionale Gesundheit

Gesundheit kann nicht nur „optimal“, „umfassend“ oder „positiv“ sein. Jedes Gesundheitskonzept muss die Bedingtheit und potenzielle Einschränkung von Gesundheit integrieren können (Gesundheits-Krankheits-Kontinuum). Menschen, die akute Störungen bewältigen oder mit chronischen körperlichen und seelischen Beeinträchtigungen leben, sind nicht ausschließlich krank. Sie haben im Umgang mit ihren Befindlichkeitsstörungen und Krankheiten sowie in ihrer Alltagsgestaltung immer gesunde Anteile (Kompetenzen und Ressourcen); sie leben in relativer bzw. bedingter Gesundheit.

Relative Gesundheit ist das dynamische Stadium eines teilweise gestörten Gleichgewichts von Risiko- und Schutzfaktoren, das eintritt, wenn einem Menschen die Bewältigung von inneren und äußeren Anforderungen nur teilweise oder nur vorübergehend gelingt (Hurrelmann 2010, S. 146). In der Rehabilitation war lange der ähnlich angelegte Begriff der bedingten Gesundheit geläufig: Er umschreibt die Fähigkeit zur aktiven Lebensgestaltung, Leistungsfähigkeit in Beruf und Alltag auch mit chronischer Krankheit (z. B. koronare Erkrankungen, Diabetes mellitus, Morbus Crohn, Behinderungen des Stützapparates, depressive Störungen, Unfälle oder Verletzungsfolgen im orthopädischen Bereich). Menschen mit einer chronischen Krankheit bzw. mit einer dauerhaften Einschränkung oder Beeinträchtigung sind bedingt gesund, wenn sie ein dynamisches Gleichgewicht finden, das ein sinnvolles Dasein und die Erreichung von Lebenszielen in Grenzen ermöglicht.

Die gegenwärtig dominierende fachliche Begrifflichkeit in diesem Kontext ist die funktionale Gesundheit. Sie ist Kernkonzept der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) und hat große Bedeutung für die Rehabilitationsmedizin, Epidemiologie und Gesundheitsberichterstattung. Die ICF beschreibt − komplementär zur ICD für Krankheit − den Gesundheitszustand eines Menschen in bedingter Gesundheit mit Schwerpunkt auf der Funktionsfähigkeit (DIMDI 2005; Cibis 2009). Eine Person ist − vor dem Hintergrund ihrer Kontextfaktoren − funktional gesund, wenn

• ihre körperlichen Funktionen einschließlich des seelischen Bereichs und der Körperstrukturen denen eines gesunden Menschen entsprechen (Konzepte der Körperfunktionen und -strukturen),
• sie all das tut oder tun kann, was von einem Menschen ohne Gesundheitsproblem nach ICD erwartet wird (Konzept der Aktivitäten) und wenn
• sie ihr Dasein in allen Lebensbereichen, die ihr wichtig sind, in der Weise und dem Umfang entfalten kann, wie es von einem Menschen ohne gesundheitsbedingte Beeinträchtigung der Körperfunktionen oder -strukturen oder der Aktivitäten erwartet wird (Konzept der Teilhabe an Lebensbereichen).

Aufgrund des ihr zugrundeliegenden bio-psycho-sozialen Modells ist die ICF nicht primär defizitorientiert. Im Gegensatz zu ihrer Vorgängerin, der 1980 ebenfalls von der WHO erstellten medizinischen Klassifikation von Behinderungen (ICIDH), klassifiziert sie nicht mehr primär die Folgen von Krankheit. Im Zentrum stehen – ressourcenorientiert, ätiologieneutral und auf der Grundlage eines Kontinuumskonzepts – die drei interagierenden Komponenten von Gesundheit. Die ICF kann universell angewandt werden, d. h. auf alle Menschen bezogen, nicht nur auf Menschen mit Behinderungen/Einschränkungen (Cieza, Sabariego, Bickenbach & Chatterji 2018; Schuntermann 2020).

Gesundheit als „schwache“ bzw. „starke“ Referenzkategorie

Resümierend lässt sich feststellen, dass – angestoßen durch die bahnbrechende Neudefinition der Weltgesundheitsorganisation WHO im Jahr 1948 – der Begriff „Gesundheit“ seitdem an Konturen gewonnen und sich in der wissenschaftlichen Diskussion immer stärker verbreitet hat. Dennoch hat er es bisher nicht geschafft, sich als die führende Referenzkategorie durchzusetzen. Wenn es um die Bestimmung von körperlichen, psychischen und sozialen Befindlichkeiten eines Menschen oder einer Bevölkerungsgruppe geht, wird nach wie vor dominant der Begriff „Krankheit“ eingesetzt – zumindest im deutschen Sprachraum.

Genau diesen Sachverhalt beklagt auch Abel. Er diagnostiziert eine nach wie vor bestehende „Ohnmacht des Gesundheitsbegriffs“ (2021, S. 35). Diese sei gegeben, solange Gesundheit definitorisch und (versorgungs-)strukturell im Kontext der gesellschaftlichen Definitions- und Steuerungsmacht der Medizin verhandelt werde. Bis heute besitze der Gesundheitsbegriff keine hinreichende Eigenständigkeit. Vielmehr dominiere Krankheit (bzw. deren Abwesenheit) als Referenzgröße und die Medizin als Leitwissenschaft. Ein echtes Gleichgewicht der Begriffe sei weder in der Forschung noch in der Politik oder der Public Health-Praxis erreicht worden. Vielmehr erscheine Gesundheit, so Abel, „schwach und kontrovers definiert, als Leitparadigma ungeeignet“ (ebd., S. 35). Mit der Fokussierung auf Krankheit verfestige sich die Reproduktion der tradierten Machtverteilungen in Wissensproduktion, Prävention, Versorgung und Politik einseitig zu Gunsten biomedizinischer Paradigmen und Struktursicherungen.

Im Rahmen seiner Generalkritik würdigt Abel hingegen die explizit inter- und transdisziplinären Ansätze und Definitionsmaximen von Hurrelmann, Huber und Bircher (s. o.). Zentral ist, dass sie programmatisch ohne die Referenzgröße „Krankheit“ auskommen. Zugleich wird Gesundheit als aktive, variable und multimodale Anpassungsleistung und Auseinandersetzung mit den Lebensbedingungen verstanden und operationalisiert. Abel bekräftigt die Notwendigkeit, Gesundheit als starke Referenzkategorie zu etablieren und auszubauen. Ein starker Gesundheitsbegriff liefere die „Voraussetzung für mehr Erkenntnisse zum Wohlergehen, der Lebensqualität und den Verwirklichungschancen der Menschen. ... Gesundheit ist ein in sich multidisziplinäres und interparadigmatisches Unterfangen, denn die Determinanten der Gesundheit sind primär die sozialen Lebensbedingungen.“ (2021, S. 36)