Gesundheitsfördernde Stadtentwicklung

Die Gesundheit der Menschen wird von zahlreichen verschiedenen Faktoren determiniert. Neben Alter, Geschlecht und genetischen Dispositionen, Lebensstil und Verhaltensweisen sowie sozialen Netzwerken sind dies vor allem die Lebensbedingungen und -verhältnisse (Determinanten der Gesundheit). Aufgabe der Stadtentwicklung ist es, diese Lebensverhältnisse vor Ort in den Kommunen zu gestalten. Entscheidungen zur Stadtentwicklung haben daher seit jeher die Gesundheit der Menschen in den Städten beeinflusst.

Bereits in der griechischen und römischen Antike wurden Kälte und Hitze, Trinkwasserqualität sowie Winde als Umwelteinflüsse des Menschen erkannt und hieraus beispielsweise vom Vitruv 70–60 v. Chr. Regeln für Architektur und Stadtplanung zum Schutz der Gesundheit abgeleitet (Baumgart 2018). Mitte und Ende des 19. Jahrhunderts waren vor allem Epidemien (z. B. Cholera) und die schwierigen Lebensbedingungen der Arbeiterinnen und Arbeiter und ihrer Familien in den schnell wachsenden Städten Auslöser von Städtebaureformen, die gesunde Wohn- und Arbeitsverhältnisse zum Ziel hatten (Labisch & Woelk 2015).

Im 21. Jahrhundert findet der Einfluss der Stadtentwicklung auf die Gesundheit seinen programmatischen Niederschlag in der 2020 neu formulierten Leipzig-Charta (BBSR 2020) – das Leitdokument für die Stadtentwicklung in Deutschland und Europa. Die Charta beschreibt mit der gerechten, grünen und produktiven Stadt drei Dimensionen gemeinwohlorientierter Stadtentwicklung und zählt hierzu ausdrücklich ein gesundes Lebensumfeld, gesunden Wohnraum, ein gesundes Stadtklima, eine ausreichende Gesundheitsversorgung und Umweltgerechtigkeit für alle gesellschaftlichen Gruppen (Neue Leipzig Charta 2020).

Stadtentwicklung beschreibt Veränderungsprozesse in Städten, die sich in demografischen, ökonomischen, sozialen, infrastrukturellen, umweltbezogenen, politischen und fiskalischen Dimensionen erfassen lassen (Friedrichs 2018). Verschiedene Akteurinnen und Akteure versuchen durch gezielte Handlungen in den genannten Dimensionen die Entwicklung von Städten zu beeinflussen. Eine zentrale Rolle kommt hier der Politik und Verwaltung zu, insbesondere auf kommunaler Ebene. Daher wird gesundheitsfördernde Stadtentwicklung im Sinne des Health in all Policies-Ansatzes (Gesundheit in allen Politikfeldern / Health in All Policies (HiAP)) auch dem Dachsetting Kommune (Kommunale Gesundheitsförderung) (Quilling et al. 2020) zugeordnet.

Wenn die Förderung der Gesundheit der Bevölkerung oder spezifischer Communities leitend ist und/oder gezielt Gesundheitsdeterminanten adressiert werden, handelt es sich um eine gesundheitsfördernde Stadtentwicklung (Baumgart, Köckler, Ritzinger & Rüdiger 2018; Köckler & Sieber 2020).

Wollen Kommunen gesundheitsförderliche Lebensverhältnisse vor Ort schaffen, erhalten und weiterentwickeln, müssen sie sich an den Verhältnissen orientieren, in denen Menschen leben und verschiedene Gesundheitsdeterminanten adressieren. Im Mittelpunkt stehen dabei insbesondere die folgenden Aufgaben (AGGSE 2020, S. 5 f.):

• Sozialräumliche Segregation abbauen: In deutschen Großstädten ist eine ansteigende Konzentration von Armut in einzelnen Stadtteilen zu beobachten. Durch die Aufwertung innerstädtischer Quartiere und steigende Mieten werden Haushalte mit niedrigem Einkommen zunehmend gezwungen, ihre angestammten Wohnstandorte zu verlassen und in Wohngegenden mit niedrigen Mieten zu ziehen (Gentrifizierung). Die räumliche Konzentration verstärkt die negativen Auswirkungen von Armut, so auch bezogen auf die gesundheitliche Lage der Bewohnerinnen und Bewohner. Vor allem durch wohnungspolitische Maßnahmen und eine verstärkte Sozialraumorientierung als verbindliche Grundlage für ressortübergreifende Planungen kann der sozialen Segregation entgegengewirkt werden (Gemeindeorientierung / Sozialraumorientierung).
• Nachhaltige Mobilität fördern: Die zunehmende Urbanisierung und die sich weiter verändernden Produktionsabläufe und Lebensstile gehen mit zunehmender Mobilität von Gütern und Personen einher. Städte müssen hierfür nachhaltige und inklusive Mobilitätssysteme schaffen, die den Umweltverbund (Fußgängerinnen und Fußgänger, Radfahrerinnen und Radfahrer und ÖPNV) priorisieren und das Aufkommen des motorisierten Individual- und Güterverkehrs reduzieren. Damit werden die Emission von Luftschadstoffen, Treibhausgasen und Lärm sowie das Unfallrisiko gesenkt und Bewegung im Alltag, also aktive Mobilität, gefördert.
• Urbanes Grün erhalten und entwickeln: Vor allem wachsende Städte mit einem angespannten Wohnungsmarkt stehen vor der Herausforderung, ausreichend Wohnraum für alle Bevölkerungsgruppen zur Verfügung zu stellen. In solchen Städten ist urbanes Grün besonders gefährdet. Die Städte sollten große Anstrengungen unternehmen, urbanes Grün zu erhalten und weiterzuentwickeln, da Grün- und Freiflächen bedeutende Orte der Bewegung, der Erholung, der Naturerfahrung und der sozialen Begegnung sind. Außerdem haben sie wichtige bioklimatische und ökologische Funktionen.
• Infrastrukturen entwickeln: Infrastruktur zählt zu den wichtigsten Elementen der kommunalen Daseinsvorsorge und damit zum Wesen der kommunalen Selbstverwaltung. Gemeint sind hier soziale Infrastruktur wie wohnungsnahe, gesundheitliche und pflegerische Einrichtungen und Dienste, aber auch Stadtteil- bzw. Gemeinwesenzentren, technische Infrastruktur, wie sie beispielsweise zur Sicherung der Mobilität notwendig ist. Hinzu kommt die grüne Infrastruktur, verstanden als Netzwerk urbaner Grünflächen, und vieles mehr. Die Aufgabe der Kommunen besteht darin, ihre sozialen, technischen und grünen Infrastrukturen zukunftsfähig und nachhaltig zu entwickeln. Dies trage dazu bei, dass alle Menschen in einer Kommune gesund und ökologisch verträglich leben können.
• Umweltgerechtigkeit schaffen: In vielen Städten sind insbesondere Menschen mit geringem Einkommen und/oder Migrationsgeschichte in einzelnen Quartieren und Wohnlagen umweltbezogenen Mehrfachbelastungen ausgesetzt. Diese Belastungen können zu erheblichen gesundheitlichen Beeinträchtigungen führen. Daher ist es eine wichtige Aufgabe der Kommunen, mehr Umweltgerechtigkeit zu schaffen und Umwelt-/Klimaschutz sowie soziale Gerechtigkeit (Soziale Ungleichheit und Gesundheit/Krankheit) mit integrierten Ansätzen zu verfolgen.
• Partizipation ermöglichen: Die Beteiligung von Bewohnerinnen und Bewohnern an Prozessen der Stadtentwicklung ist nicht nur rechtlich verankert. Sie ist auch ein wesentliches Kriterium einer gesundheitsfördernden Stadtentwicklung, die Selbstbestimmung und Empowerment als zentral ansieht. Partizipation (Partizipation: Mitentscheidung der Bürgerinnen und Bürger) erfordert eine stetige Überprüfung und Weiterentwicklung der eingesetzten Methoden und Werkzeuge sowie Kompetenzen derjenigen, die Prozesse verantworten. Dies gilt insbesondere mit Blick auf das bessere Erreichen und die Beteiligung benachteiligter Bevölkerungsgruppen, z. B. durch aufsuchende (Soziale) Arbeit oder den Einsatz digitaler Beteiligungsformen. Zudem ist es – nicht zuletzt mit Blick auf Glaubwürdigkeit und Akzeptanz – notwendig, dass die Kommune zu Beginn eines Beteiligungsverfahrens die Spielräume der Partizipation transparent macht und die Beteiligung niederschwellig ermöglicht.

Den eingangs benannten Dimensionen der Stadtentwicklung sind eine Vielzahl von Instrumenten in einschlägigen Politikfeldern zuzuordnen, die für eine gesundheitsfördernde Stadtentwicklung genutzt werden können. Dies folgt dem Ansatz der Gesundheit in allen Politikfeldern / Health in All Policies (HiAP). Kommunen verfügen über ein umfangreiches Instrumentarium an formellen (also gesetzlich geregelten) und informellen (also freiwilligen) Instrumenten. Sie können zudem unterschieden werden in sektorale und integrierende sowie in gesamtstädtische und teilräumlich ausgerichtete Instrumente. Im Rahmen der kommunalen Selbstverwaltung sind den Kommunen vielfältige Aufgaben der Daseinsvorsorge übertragen, wodurch sie über Ortsrecht kontextspezifische Impulse in die Stadtentwicklung geben können. Ein besonderes Potential wird in der Stadtplanung, der integrierten Stadtentwicklung und dem planerischen Umwelt- und Naturschutz gesehen (Sieber & Köckler 2022; Baumgart & Rüdiger 2022; Böhme et al. 2021).

Insbesondere integrierten Stadtentwicklungskonzepten kommt ein großes Potential zu. In Form von städtebaulichen Entwicklungskonzepten dienen sie als Grundlage für Maßnahmen der von Bund und Ländern getragenen Städtebauförderung. Im Leitfaden Prävention der gesetzlichen Krankenkassen werden die Fördergebiete des Städtebauförderprogramms „Sozialer Zusammenhalt“ (ehemals: „Soziale Stadt“) als generell förderfähig nach dem Präventionsgesetz eingeordnet. So gibt es erste Beispiele einer Anreicherung von Städtebauförderungsprogrammen durch Präventionsmittel, die insbesondere der Nutzung baulich-räumlicher Veränderungen beispielsweise der grünen Infrastruktur und des öffentlichen Raums für Bewegung dienen (beispielsweise für Bochum-Wattenscheid siehe: Köckler, Lottermoser & Sprünken 2022). Im Sinne der Daseinsvorsorge rücken zudem Themen der Gesundheitsförderung und Prävention und Krankheitsprävention verbunden mit gesundheitlicher Versorgung in den Fokus (ebd.).

Die eher sektoral ausgerichteten Instrumente des planerischen Umweltschutzes sind in der Regel im Bundesimmissionsschutzgesetz verankert und beziehen sich auf Luftreinhaltung, Lärm- oder Strahlenschutz. Der Schutz der menschlichen Gesundheit ist hier zentral. Ansätze, die die Vulnerabilität der Bevölkerung in den Fokus setzen, werden zwar gefordert (SRU 2020; Köckler 2017), jedoch ebenso wenig umgesetzt wie eine systematische Betrachtung von Mehrfachbelastungen. Im Bereich der informellen Hitzeaktionspläne, an deren Entwicklung Gesundheitsakteure und -akteurinnen häufig beteiligt sind, gestaltet sich dies durchaus anders. Auch in der Grün- und Freiraumplanung gibt es erste vielversprechende Ansätze (UBA 2022b).

Um die Potentiale dieser Politikfelder für eine gesundheitsfördernde Stadtentwicklung zu erschließen, kommen Böhm et al. unter anderem zu folgender Schlussfolgerung: „Gesundheitsexpert*innen benötigen Policy-Wissen für die Kooperation. (...) Akteure anderer Politikfelder sind mit einem salutogenetischen Gesundheitsverständnis (Salutogenese) vertraut zu machen“ (Böhm, Lahn, Köckler, Geene & Bräunling 2020, S. 432).

Um diese Prozesse zu unterstützen, gibt es Arbeitshilfen wie den Leitfaden Gesunde Stadt (LZG 2019) sowie die Handreichung „Gemeinsam planen: Orte für ein gesundes Leben in der Kommune schaffen“ (UBA 2022a).

Gesundheitsfördernde Lebensverhältnisse zu erhalten und weiterzuentwickeln stellt sich als eine sehr komplexe Aufgabe dar, die mit verschiedenen Instrumenten verfolgt werden kann. Sie erfordert integriertes, fachübergreifendes Handeln. Insbesondere die Zusammenarbeit von Stadtplanung/Stadtentwicklung, Grün- und Freiraumplanung, Umwelt- und Naturschutz sowie Gesundheitsförderung ist eine zentrale Voraussetzung für eine umfassende und erfolgreiche Berücksichtigung von Gesundheit in der Stadtentwicklung. Eine kommunal entwickelte Gesamtstrategie mit Gesundheitszielen kann hier Orientierung geben (Kommunale Gesundheitsförderung).

Sollen Stadtentwicklung und Gesundheitsförderung nicht unverbunden nebeneinanderstehen, sondern für eine gesundheitsfördernde Stadtentwicklung zusammenwirken, müssen zum einen geeignete Organisationsstrukturen für ressort- und fachübergreifendes Arbeiten in den Kommunen etabliert werden. Zum anderen müssen die möglichen Synergieeffekte einer Kooperation von Stadtentwicklung und Gesundheit stärker ins Bewusstsein der kommunalen Akteurinnen und Akteure inner- und außerhalb von Politik und Verwaltung rücken (Quilling et al. 2022).

Nötig ist nicht nur die Kooperation von Stadtplanung/Stadtentwicklung, Grün- und Freiraumplanung, Umwelt- und Naturschutz und Gesundheit. In die fachübergreifende Zusammenarbeit müssen auch die Bereiche Verkehr, Sport, Kinder, Jugend und Familie, Soziales und Bildung einbezogen werden. Außerdem geht es um die Bündelung von Ressourcen, die Vernetzung mit Akteurinnen und Akteuren außerhalb von Politik und Verwaltung sowie die Verknüpfung unterschiedlicher räumlicher Ebenen: von der Gesamtstadt über den Stadtteil bis zur Nachbarschaft.

Gesundheitsfördernde Stadtentwicklung leistet einen zentralen Beitrag zur Verwirklichung des Health in All Policies-Ansatzes, indem bereits in Planungsprozessen die unterschiedlichen Politikfelder adressiert und einbezogen werden.

Indem Einflussmöglichkeiten auf (öffentliche) Räume wie beispielsweise die Gestaltung der Mobilität eröffnet werden und so ein gesundheitsförderliches Verhalten durch die Veränderung der Rahmenbedingungen (z. B. durch Fahrradwege) ermöglicht wird, leistet sie einen elementaren Beitrag zur Verhältnisprävention wie im Settingansatz gefordert (Settingansatz/Lebensweltansatz).

Mittels der Beteiligung von Bürgerinnen und Bürgern an Planungsprozessen bietet sich der Gesundheitsförderung und Prävention die Chance, ihre Ziele in die Instrumente der Stadtentwicklung über Partizipationswege einzubinden.

Gesundheitsfördernde Stadtentwicklung ist ein dynamisches Feld mit einer Vielzahl von Akteurinnen und Akteuren sowie Ressourcen und bietet mit der konsequenten Umsetzung des Health in All Policies-Ansatzes die Möglichkeit, gesundheitliche Ungleichheit zu reduzieren und für mehr Chancengerechtigkeit und Selbstbestimmung auch im Kontext von Gesundheit zu sorgen; dies entspricht laut Ottawa Charta (WHO 1986) nicht zuletzt dem Kerngedanken der Gesundheitsförderung.

Der Richtungswechsel in den Gesundheitswissenschaften von der Verhaltens- zur Verhältnisprävention – wie er auch im Präventionsgesetz (2015) verankert ist –, intensiviert zudem die Synergien zwischen Stadtentwicklung und Gesundheitsförderung und bietet Möglichkeiten, verschiedene Programme und Finanzierungsquellen sinnvoll zu verbinden und beispielsweise Mittel der Städtebauförderung mit den Möglichkeiten krankenkassenfinanzierter Interventionen, wie sie im Präventionsgesetz vorgesehen sind, zu kombinieren.

Gesundheitsfördernde Stadtentwicklung kann somit langfristig settingübergreifende, gesundheitsfördernde Lebensbedingungen und Strukturen schaffen, indem sie mittels zentraler Koordination und systematischer Planung (Public Health Action Cycle / Gesundheitspolitischer Aktionszyklus; Kommunale Gesundheitsförderung) eine aktive Beteiligung der Bewohnerinnen und Bewohner sicherstellt.

Stadtentwicklung stand während der Covid 19 Pandemie und auch seit dem Krieg im Herzen Europas insbesondere in ihrer sozialen, ökonomischen und fiskalischen Dimension vor besonderen Herausforderungen. Gesundheitsfördernde Stadtentwicklung sollte als ein Weg gesehen werden, diesen Herausforderungen zu begegnen. Gleiches gilt für die Anpassung an den Klimawandel und seine Folgen.

In Zukunft gilt es, in einer sich immer weiter ausdifferenzierenden städtischen Gesellschaft konsequent die Perspektive auf Subgruppen und Communities einzunehmen. Der in Deutschland an Bedeutung gewinnende Ansatz der Community Health sieht sich auch als ein Beitrag zu gesundheitsfördernder Stadtentwicklung (Department of Community Health 2022). Impulse, Gesundheitsförderung mit gesundheitlicher Versorgung wie Gesundheitskiosken und/oder Community HealthNurses zu verknüpfen, integrieren den Aspekt der Daseinsvorsorge und zugehender sozialer Arbeit insbesondere in Stadtteilen mit besonderem Entwicklungsbedarf in eine gesundheitsfördernde Stadtentwicklung.