Gesundheitsförderung und Integrierte Versorgung

International wird von Seiten der WHO in dem im April 2016 verabschiedeten „Framework on integrated, people-centred health services“ folgende Definition für „Integrated health services” verwendet: „Health services that are managed and delivered so that people receive a continuum of health promotion, disease prevention, diagnosis, treatment, disease management, rehabilitation and palliative care services, coordinated across the different levels and sites of care within and beyond the health sector, and according to their needs throughout the life course“ WHO (2016, S. 2).

Sozialrechtliche Grundlagen der Integrierte Versorgung

In Deutschland wird „Integrierte Versorgung“ (IV) sozialrechtlich als eine neue sektorenübergreifende und selektivrechtliche Versorgungsform bezeichnet, die seit der Gesundheitsreform im Jahr 2000 gesetzlich verankert ist. Sie fördert eine stärkere Vernetzung der verschiedenen Fachdisziplinen und Sektoren (z. B. hausärztliche und fachärztliche Versorgung, Pflege, Krankenhäuser, Rehabilitation), um die Qualität und Transparenz in der Patientenversorgung zu verbessern und gleichzeitig die Gesundheitskosten im Griff zu halten. Krankenkassen können demnach einzeln oder in Partnerschaften mit einzelnen oder Gruppen von Leistungserbringern bzw. deren Managementgesellschaften Kooperationen eingehen.

Der Rahmen für entsprechende Verträge war bis Mitte 2015 durch die §§ 140 a-d, SGB V („Integrierte Versorgung“) festgelegt. Seit der im Gesundheitsmodernisierungsgesetz von 2004 verankerten Anschubfinanzierung hatte die integrierte Versorgung deutlich an Auftrieb gewonnen. Mit deren Auslaufen seit 2008 sind neue Verträge stark zurückgegangen. Mit dem Versorgungsstärkungsgesetz von 2015 wurden die Regelungen der §§ 140 a-d vereinfacht und auf dessen ersten Abschnitt, den jetzigen § 140a, begrenzt, wobei dieser die Überschrift „Besondere Versorgung“ erhalten hat. Integrierte Versorgung ist danach dann ein Teilausschnitt dieser „Besonderen Versorgung“.

Die beabsichtigte innovationsfördernde Einführung dieses Paragrafen ist überwiegend für „kleinteilige“ Kooperationen vor allem des stationären und rehabilitativen Versorgungssektors genutzt worden. Nach Schätzung des Sachverständigenrats zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen existierten im Jahr 2011 rund 6.400 IV-Verträge der Krankenkassen mit Akteuren der Versorgung, die insgesamt ein Ausgabenvolumen von ca. 1,4 Mrd. Euro für knapp 2 Mio. Versicherte umfassen. Mit dem Fairer-Kassenwettbewerb-Gesetz (GKV-FKG) vom 22. März 2020 wurde dem Bundesamt für soziale Sicherung (BAS) die Aufgabe übertragen, eine Transparenzstelle für Verträge zur hausarztzentrierten Versorgung nach § 73b SGB V und besonderen Versorgung nach § 140a SGB V zu errichten. In der ersten Fassung des Verzeichnisses sind bereits 11.237 Datensätze erfasst. Das Verzeichnis wird zum 30. September 2021 um weitere Angaben ergänzt, u. a. um den räumlichen Geltungsbereich der Verträge und die Art der beteiligten Leistungserbringer. Das Verzeichnis der Vertragstransparenzstelle findet sich unter www.bundesamtsozialesicherung.de/de/themen/vertragstranzparenzstelle/ueberblick.

Präventive oder gesundheitsfördernde Aspekte spielen in Verträgen zur Integrierten Versorgung bisher nur gelegentlich eine Rolle, z. B. in erweiterten Versorgungsprogrammen verschiedener Krankenkassen zur Frühgeburtenprävention für schwangere Frauen und in den weiter unten beschriebenen Populationsverträgen. Während solche Teillösungen für ein bestimmtes Krankheitsbild auch als indikationsbezogene Versorgungsmodelle („IV light“) bezeichnet werden, gelten populationsbezogene Versorgungsmodelle als „IV full-size“. Hierbei geht es um die Übernahme eines Anteils oder der gesamten Budgetverantwortung, indikationsübergreifend für die Versicherten der beteiligten Krankenkasse(n) einer bestimmten Region.

Das „erweiterte Chronic Care-Modell“

Nur im Konzept einer solchen „Integrierten regionalen (Voll-)Versorgung“ bekommen Gesundheitsförderung und Prävention einen zentralen Stellenwert, der weit über das in der heutigen medizinischen Versorgung Übliche hinausreicht. Die konzeptionelle Grundlage hierfür ist das „Chronic Care“-Modell (Wagner u. a. 1996; Glasgow u. a. 2001). Obwohl in dieses Modell das Gemeinwesen und seine Ressourcen bereits einbezogen worden waren, wurde kritisiert, dass es in zu hohem Maße ausschließlich kurativ auf die einzelne Person bzw. Anbieter-fixiert sei und die Interventionsbedarfe im Umfeld der Betroffenen vernachlässige.

Als Reaktion darauf wurde von Barr u. a. (2003) eine Verknüpfung des Chronic Care-Modells mit dem Konzept der Health Promotion (Ottawa-Charta) (Gesundheitsförderung 1: Grundlagen) vorgeschlagen und dies als „erweitertes Chronic Care-Modell“ bezeichnet. In diesem Modell mischen sich primär- bis tertiärpräventive Elemente und Gesundheitsförderung bei krankheitsgefährdeten und chronisch kranken Menschen. Neben dem aktivierten Patienten bzw. der Patientin wurde dort auch die aktivierte Community als Teil der integrierten Versorgung hervorgehoben. Die Interventionen innerhalb des Medizinsystems wurden ergänzt und verknüpft mit Interventionen im Gemeinwesen (Gemeindeorientierung/Sozialraumorientierung; Gesundheitsbezogene Gemeinwesenarbeit).

Dieses 2003 vorgeschlagene Modell erfasst die komplexen Anforderungen in besserem Maße als das ursprüngliche Chronic Care-Modell von Wagner u. a., bleibt aber auch seinerseits hinter heutigen Anforderungen und Möglichkeiten zurück, insbesondere bezüglich der Nutzung neuer technischer Kommunikationsmöglichkeiten.

Das „Integrated Chronic Care-Modell“

Eine Gruppe von Forscherinnen und Forschern der International Foundation for Integrated Care hat dieses Modell daher nochmals erweitert und zu einem „Integrated Chronic Care-Modell“ weiterentwickelt (ICCM, zusammengefasst von Goodwin & Hildebrandt 2014, siehe Abbildung 1).

Zusätzlich zu den beiden Interventionsebenen des Gesundheitswesens und der Community (siehe Ebene 1 und 2 in Tabelle 1) tritt in dieser letzten Erweiterung des ursprünglichen Modells als dritte die Mesoebene des Einzelhaushalts und der Peers hinzu. Auf dieser Ebene werden zur Überwachung von Alltagsprozessen in der Häuslichkeit verschiedene Aspekte einbezogen und genutzt: der Effekt des Peer-to-Peer-Trainings und der Kommunikation in sozialen Medien (Social Media/Gesundheitsförderung mit digitalen Medien), der Einfluss von körperlichem Training, die Unterstützung durch Mobile Health-Apps für z. B. Smartphones, „wearable textile devices“ (in die Kleidung integrierte oder implantierbare Überwachungsgeräte) sowie der Einbau von „smart meters“ (intelligenten Messgeräten).

In der folgenden Tabelle 1 werden die wichtigsten Elemente des Modells und ihr Bezug zur Ottawa-Charta systematisch dargestellt (relevante Konzeptbezüge zur Gesundheitsförderung: kursiv).

Tab. 1: Elemente der ICCM und ihr Bezug zu den Aktionsbereichen der Ottawa-Charta (Quelle: Goodwin & Hildebrandt 2014; eigene Darstellung)

Das Ziel des Integrated Chronic Care-Modells besteht darin, die Patientinnen und Patienten zu aktivieren und zu Selbstmanagern ihrer Erkrankung zu machen, wobei auch Angehörige und das weitere soziale Umfeld aktiv einbezogen werden sollen. Eine Studie aus den USA zeigt, dass Patientinnen und Patienten umso höhere Kosten verursachen (zwischen 8 % und 21 %), je niedriger ihre Aktivierungswerte sind (Hibbard & Greene 2013). Weitere wichtige Elemente sind, die Ärzteschaft und das multidisziplinäre Versorgungsteam zu schulen und als Coaches und Unterstützer für verbesserte Gesundheitskompetenz der Patientin bzw. des Patienten zu gewinnen, „Peer-to-peer“-Ansätze aufzubauen und systemisch in die gesamte Region zu intervenieren, z. B. in Kooperation mit Kommunen, Wohlfahrtsverbänden oder Vereinen. Gleichzeitig sollen dabei Sport und Training sowie Mobile Health Lösungen – so weit wie möglich und solange das Kosten-Nutzen-Verhältnis überzeugt – genutzt und in den Therapieprozess integriert werden.

Das Integrated Chronic Care-Modell (ICCM) empfiehlt die Etablierung von regionalen Entwicklungsagenturen, die sich ihrerseits mit lokalen Netzen von insbesondere Leistungserbringern der Primärversorgung, regionalen zivilgesellschaftlichen Initiativen und kommunalen Gremien verknüpfen. Nach einer Anfangsinvestition rentieren sich diese Entwicklungsagenturen für die Krankenkassen aus der durch die aufgrund der Effekte des ICCM für die Versicherten produzierten Ergebnis-Verbesserung hinsichtlich der verringerten Versorgungskosten. Die Entwicklungsagenturen werden finanziell am Erfolg beteiligt und haben daher ein eigenes wirtschaftliches Interesse an dem erzeugten Nutzen und insofern auch einen nachhaltigen Anreiz für kontinuierliche Optimierungen und Effizienzsteigerungen.

Gute Praxis-Modell „Gesundes Kinzigtal“

Als erstes, am weitesten entwickeltes und bekanntestes Modell guter Praxis gilt in Deutschland die Integrierte Versorgung im „Gesunden Kinzigtal“. 2005 wurde die Gesellschaft Gesundes Kinzigtal GmbH gegründet. Gesellschafter sind das Ärztenetz „Medizinisches Qualitätsnetz – Ärzteinitiative Kinzigtal“ (MQNK) und die OptiMedis AG aus Hamburg. Die Ärztinnen und Ärzte des MQNK und die Gesundheitswissenschaftlerinnen und Gesundheitswissenschaftler der OptiMedis AG wollen – gemeinsam mit der AOK und LKK Baden-Württemberg – im Rahmen eines komplexen integrierten Versorgungsmodells Gesundheit und Krankenversorgung im Kinzigtal verbessern. Grundmaximen dafür sind (laut Selbstdarstellung im Internet): „Gemeinsam aktiv für Ihre Gesundheit“.

Dieser Leitspruch kennzeichnet das unternehmerische Wirken von Gesundes Kinzigtal. Wir betrachten Gesundheit als einen Prozess, der mehr als das Heilen oder Therapieren von Krankheiten umfasst. Wir möchten mit unseren Angeboten nicht bloß auf vorhandene Erkrankungen reagieren, sondern aktiv dazu beitragen, dass Gesundheit entsteht - und zwar sowohl für den einzelnen Menschen als auch für die gesamte Region.

Mit unserem Leitspruch Gemeinsam aktiv für Ihre Gesundheit verdeutlichen wir zudem, dass wir diesen Prozess nicht als Dienstleistung verstehen, sondern dass tatsächlich auch alle daran mitwirken und teilhaben sollen. Das schließt sowohl den einzelnen Menschen ein – gleich ob er eine Unternehmerin, ein Angestellter, Single, Mutter oder Vater, Trainerin, Vereinsvorsitzende oder Pädagoge ist – sowie das gesamte Umfeld. Gesundheit entsteht nur in einem gesunden, lebendigen Umfeld. Sport, Kultur, Unterhaltung, Gesprächskreise, Vorträge sowie Feste sind wichtige Bestandteile von gelebter Gesundheit. Daher unterstützt Gesundes Kinzigtal das Wirken der regionalen Vereine und Schulen, den Breitensport und heimische Unternehmen bei gesundheitsfördernden Aktionen.

Unser Ziel ist es, Strukturen zu schaffen und zu etablieren, die sowohl den Einzelnen bei einer Erkrankung optimal unterstützt und gleichzeitig das Entstehen von gesunder Lebenslust ermöglicht.“ (Gesundes Kinzigtal, 2021, www.gesundes-kinzigtal.de/philosophie)

Die Integration von Prävention und Gesundheitsförderung in die gesundheitliche Basisversorgung basiert auf einer großen Zahl von Programmen, wie z. B. Starkes Herz – Gezielt gegen Herzschwäche; Gesundes Gewicht – Jetzt gehe ich es an; Rauchfreies Kinzigtal; Gute Aussichten – Vorsorgeangebote für Kinder; Im Gleichgewicht – Meinen Blutdruck im Griff; Starke Muskeln – Feste Knochen; Beweglich bleiben – Rheuma frühzeitig behandeln; Starker Rückhalt – Mein gesunder Rücken; Besser gestimmt – Die Depression im Griff; „ÄrztePlusPflege“; Gut beraten – Hilfe; Rat und Unterstützung in kritischen Zeiten; Psycho Akut; Sozialer Dienst; Disease-Management-Programme (DMP); Befreiende Töne – Im Einklang mit Musik. Die Spannbreite dieser Programm-Angebote zeigt, dass das Modell Kinzigtal auf einem weitgefassten sozio-psycho-somatischen Gesundheitsverständnis gegründet ist (Gesundheit). Die Programme werden durch Vorträge, Schulungen, Zielvereinbarungen von Ärztinnen und Ärzten sowie Patientinnen und Patienten, Coaching, Case Management und andere methodische Ansätze umgesetzt. Sie werden unterstützt durch die Förderung von Selbsthilfe und die Empfehlung zur Teilnahme an Selbsthilfegruppen. So erhielt das Netzwerk im Kinzigtal im Jahr 2019 eine Auszeichnung durch das Netzwerk „Selbsthilfefreundlichkeit und Patientenorientierung im Gesundheitswesen” (siehe https://www.gesundes-kinzigtal.de/2019/04/12/vorreiter-bei-selbsthilfefreundlichkeit/). Eine besondere Ergänzung erfahren die Programme für Chronisch Kranke durch das aktive Training von Selbstmanagementfähigkeiten und Gesundheitskompetenz im Rahmen der von der Medizinischen Hochschule Hannover in Verbindung mit der Robert Bosch Stiftung und der Barmer Ersatzkasse entwickelten INSEA aktiv-Kurse (siehe https://www.gesundes-kinzigtal.de/2016/02/23/selbstmanagementkurse-fuer-ein-aktives-und-gesundes-leben/).

Mitte 2011 wurde das Programm um einen neuen Bereich erweitert, der sich in besonderem Maße zusammen mit den Kommunen des Kinzigtals, den Wohlfahrtsverbänden und den Vereinen der Region um die Verhältnisprävention bemüht. 2012 kam ein weiterer Bereich hinzu, der sich der Gesundheitsförderung in Betrieben (Betriebliche Gesundheitsförderung) sowie deren Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmern verpflichtet hat und insbesondere kleinere und mittelgroße Betriebe in ihrem betrieblichen Gesundheitsmanagement unterstützt, insbesondere im Bereich von Vorsorgeaktivitäten, in der Wiedereingliederung von erkrankten Beschäftigten sowie der Weiterentwicklung von Führungsqualitäten (Stand Juli 2021 in Kooperation mit 22 Betrieben mit zusammen knapp 4.000 Beschäftigten). Mit dem Bau und der Gründung der „Gesundheitswelt Kinzigtal“ wurde sowohl Betrieben und deren Beschäftigten als auch den Mitgliedern und der Gesamtbevölkerung ein Zentrum für Gesundheitskompetenz und ärztlich begleitete Bewegungs- und Krafttrainingsangebote zur Verfügung gestellt (Einzug im Januar 2016). Mit den Kommunen wird zudem die Versorgungssicherheit im Kinzigtal weiterentwickelt. Gemeinsam mit den Bürgermeisterinnen und Bürgermeistern und den lokalen Arztpraxen wird die Situation in der Region erfasst und die Gründung von Medizinischen Versorgungszentren geplant.

In dem Modell Gesundes Kinzigtal werden die Prinzipien des Integrated Chronic Care-Modells im umfassenden Sinne umgesetzt. Orientiert am Grundsatz der Salutogenese stehen der Erhalt der Gesundheit durch Vorsorge und Stärkung der Ressourcen der Patientinnen und Patienten im Vordergrund, um in naher oder ferner Zukunft weniger krank oder pflegebedürftig zu werden. Zwar handelt es sich bei vielen Programmen um Tertiärprävention, jedoch hat auch die primäre Prävention einen erheblichen Stellenwert. Es gibt zahlreiche Angebote für Gesunde und jene, die ihre Gesundheit bewusst fördern wollen (Kostenübernahme der Früherkennungsuntersuchung U10 und U11, Rauchfreies Kinzigtal zahlreiche Ernährungs- und Bewegungsangebote vergünstigte Tarife in Sport- und Fitness Studios sowie kooperierenden Sport-, Tanz- oder Gesangsvereinen).

Ziel: Gesundheitsförderung als Regelversorgung

Indikationsbezogene Integrationsmodelle zu Volkskrankheiten wie Herzkreislauf-Erkrankungen, Depression oder Rückenschmerz berücksichtigen gelegentlich durchaus tertiärpräventive Aspekte; umfassend präventiv und gesundheitsfördernd ausgerichtete Integrationsmodelle sind bisher aber nur bei den populationsbezogenen Integrierten Versorgungsmodellen zu finden. Wenn diese Gesundheitsförderung und Prävention entsprechend dem erweiterten Chronic Care Modell berücksichtigen, ist Gesundheitsförderung (im Sinne der Ottawa-Charta) in der Mitte der Regelversorgung angekommen. Das hier geschilderte Modell guter Praxis in seiner umfassenden Anlage wurde inzwischen in Deutschland in mehreren Regionen weiterentwickelt. Mithilfe des Innovationsfonds wurde so von 2017 bis 2020 über die regionale Managementgesellschaft „Gesundheit für Billstedt/Horn UG“ eine Intervention in zwei der eher ärmeren und von sozioökonomischen Herausforderungen geprägten Stadtteile von Hamburg umgesetzt (inzwischen in eigener Trägerschaft weitergeführt). 2019 startete die regionale Integrierte Versorgung im Werra-Meißner-Kreis und 2020 die analoge Initiative im Schwalm-Eder-Kreis (beide Nordhessen). Zusätzlich gibt es eine Reihe von Modellen, die in der einen oder anderen Ausprägung diesen Ansätzen nahe kommen (vgl. www.deutsche-aerztenetze.de).

Gesundes Kinzigtal hat in vielfältigen Evaluationen Gesundheitsgewinne in der versorgten Region, eine erhöhte Aktivierung der Patientinnen und Patienten und ökonomische Vorteile gegenüber der üblichen Krankenversorgung nachweisen können (vgl. Siegel & Stößel 2014; Schulte u. a. 2014; Köster u. a. 2014, Schulte u. a. 2016; Siegel & Niebling 2017); die Perspektive für eine weitere Verbreitung dieser Art von Integrierter Versorgung ist deshalb positiv einzuschätzen. Eine Zehn-Jahres-Evaluation von Gesundes Kinzigtal (allerdings nur gemessen anhand von medizinisch-pharmazeutischen Routinedaten) kam zu dem Ergebnis, dass sich die Versorgungsqualität nicht nur bezüglich der in „Gesundes Kinzigtal“ eingeschriebenen Versicherten, sondern auch auf die gesamte Population der AOK-Versicherten im Kinzigtal gleich gut wie eine Gruppe von 13 strukturell vergleichbaren Kontrollregionen entwickelt hat (Schubert u. a. 2021) – und dies trotz kontinuierlicher Einsparungen in der Höhe von ca. 5 Millionen Euro pro Jahr.

In einer Public Health-orientierten Bestandsaufnahme werden als Qualitätskriterien für die Beurteilung weiterer Regionen unter anderem Patienten-Autonomie und -Beteiligung einerseits sowie Anreize für Prävention, Gesundheitsförderung andererseits vorgeschlagen. Dies stimmt optimistisch für den Stellenwert dieser zentralen Konzepte der Ottawa-Charta für zukünftige Modelle der integrierten regionalen Versorgung (vgl. Hildebrandt & Gröne 2021). Rückenwind bekommt die optimistische Einschätzung auch durch die WHO, die sich der Entwicklung einer „Global Strategy on People-centred and Integrated Health Services“ verschrieben hat (vgl. WHO 2016; auch Groene u. a. 2016).

Mit einem Vorschlag für die Überführung der Regelversorgung in eine regionalisierte Integrierte Versorgung wird aktuell (Stand 2021) die Diskussion weitergeführt, wie insgesamt die Versorgung in Deutschland patientengerechter, präventiver und nachhaltiger ausgerichtet werden kann (vgl. Hildebrandt u. a. 2021).