Krankheit

Krankheit ist sowohl „ein Begriff der Lebenswelt als auch ein theoretischer Begriff der medizinischen Wissenschaft“ (Hucklenbroich 2018, S. 23). Dabei ist Krankheit ein Begriff mit oszillierender Deutungsvielfalt. Auf der einen Seite erscheint er im engeren medizinischen Sinn klar als benennbare Behandlungs- und/oder Pflegebedürftigkeit definiert. Etymologisch fußt der Begriff auf dem mittelhochdeutschen „krancheit“, das so viel wie „Schwäche, Dürftigkeit, Not“ bedeutet (Digitales Wörterbuch der deutschen Sprache 2022). Auf der anderen Seite gibt es ein Ringen um die Frage, ob der eine oder andere unerwünschte, schmerzhafte, außerhalb einer (jeweils zu definierenden) Norm liegende Zustand als krank bzw. Krankheit definiert werden kann.

So existieren verschiedenste Krankheitsmodelle (Franke 2012). Eine Abgrenzung wird etwa vorgenommen zwischen Krankheiten, die nach dem jeweiligen Stand der medizinischen Wissenschaft erkannt und benannt werden können, Befindlichkeitsstörungen ohne nach derzeitigem Wissensstand objektivierbare medizinische Ursache sowie sozial als krank anerkannte oder nicht anerkannte Zustände. Weit verbreitet ist eine Unterscheidung in körperlich-organische, psychosomatische und psychische Krankheiten.

Krankheit ist überdies ein praktisch-normativer Begriff (Engelhardt 1975). Er ist nicht einheitlich (etwa nur und ausschließlich von der Biomedizin geprägt), vielmehr soziokulturell bedingt und wurde in verschiedenen historischen Phasen unterschiedlich definiert (Fangerau & Martin 2011). In den Gesellschaften der Moderne ist Krankheit das „geistige Wesen“ oder die nützliche Vorstellung (Koch 1924), das bzw. die ärztliches Handeln auslöst und damit „Urgrund der sozialen Institution Medizin“ ist (Labisch 1999). Dabei impliziert der Begriff Krankheit, dass ein so beschriebener Zustand unangenehm, unerwünscht oder widrig ist und geändert werden soll (Wiesing 1998).

Krankheit in der Sozialversicherung

Die Vielschichtigkeit des Krankheitsbegriffs zeigt sich auch in seiner Nutzung im deutschen Sozialversicherungswesen. In Deutschland werden die Aufgaben und Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung über die Vorschriften des 5. Sozialgesetzbuchs (SGB V, §§ 27 ff.) geregelt. Das SGB V verzichtet auf eine Legaldefinition von Krankheit: der Gesetzgeber selbst, so das Bundessozialgericht, habe „bewusst davon abgesehen, den Begriff der Krankheit im Gesetz zu definieren, da sein Inhalt ständigen Änderungen unterliege“ (BSG 2015; 2018). In der Schweiz definiert ein Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts Krankheit als „jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat“ (ATSG 2022).

In der ständigen Rechtsprechung der deutschen Sozialversicherung und des Arbeitsrechts liegen weiter gefasste Krankheitsdefinitionen aus den späten 1950er und frühen 1970er Jahren vor, die aber nicht an die noch weitere Fassung der Weltgesundheitsorganisation heranreichen. Während die WHO seit 1963 Krankheit gar nicht definiert, sondern Gesundheit als einen „Zustand des vollständigen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlergehens“ (www.who.int/about/governance/constitution) verstanden wissen will, war Krankheit in der Rechtsprechung jener Zeit „jede Störung der normalen Beschaffenheit oder der normalen Tätigkeit des Körpers, die geheilt, d. h. beseitigt oder gelindert werden kann“ (BGH 1958) bzw. „ein regelwidriger Körper- oder Geisteszustand, der ärztlicher Behandlung bedarf oder − zugleich oder ausschließlich − Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat“ (BSG 1972). In diesen Formulierungen wird ein Zustand beschrieben, der ein Individuum als krank charakterisiert, die Notwendigkeit einer Heilbehandlung betont (wobei bereits die Erforderlichkeit einer Diagnosestellung ausreicht) und die zeitlich eingeschränkte bzw. verhinderte Arbeitsfähigkeit und Rollenerfüllung herausstellt. Auf die Krankheitsursache kommt es für das Vorliegen eines Versicherungsfalles nach SGB V nicht an. In der Gesetzlichen Rentenversicherung Deutschlands ist Krankheit jeder regelwidrige körperlicher, geistige oder seelische Zustand, der eine teilweise oder volle, zeitlich begrenzte oder auf nicht absehbare Zeit anzunehmende Erwerbsminderung zur Folge hat (Benen & Traube 2021, S. 7) − gleichgültig, ob eine Versicherte oder ein Versicherter behandlungsbedürftig ist oder nicht.

Nach SGB V und in der Medizin als Handlungssystem ist Krankheit die Voraussetzung für eine Zuweisung von Leistungen (und Privilegien der Krankenrolle, Soziologische Perspektive auf Gesundheit und Krankheit) der Kranken- und Sozialversicherung. Der sozialrechtliche Krankheitsbegriff ist nicht deckungsgleich mit dem medizinischen.

Krankheitsmodelle

Die Gesundheitswissenschaften differenzieren drei „Kausalpfade“ zur Erklärung von Krankheitsentstehung:

• naturwissenschaftlich-somatisch
• sozio-psycho-somatisch
• verhaltensbedingt

Die gegenwärtig einflussreichsten Krankheitsmodelle entstammen dem ersten Bereich und sind naturalistisch-medizinischen Ursprungs. Sie leiten ärztliches Handeln aus der Kenntnis organisch-funktioneller und pathophysiologischer Begründungszusammenhänge ab, die auf physikalisch und chemisch zu beschreibende Prozesse zurückgeführt werden. Im biomedizinischen Verständnis von Krankheit wird unterstellt, dass eine Krankheit bzw. körperliche Defekte und Fehlfunktionen von eindeutigen Ursachen ausgelöst werden, dass sie ein eindeutiges Erscheinungsbild mit klaren Folgen haben und daher auch in der Behandlung ursächlich angegangen werden können.

Im so genannten iatrotechnischen Modell tritt die Idee hinzu, dass ärztlicherseits in pathologische Prozesse wiederum technisch durch chemische und physikalische Beherrschung der Fehlfunktionen eingegriffen werden kann und muss, um eine Genesung oder Gesundung herbeizuführen (Rothschuh 1978; Hucklenbroich 2018). Das Modell ist so einflussreich, dass es auch die beiden anderen Kausalpfade überlagert. In konsequenter Anwendung werden mit diesem Modell auch sozio-psycho-somatische und verhaltensbedingte Ursachen von Krankheit erklärt.

Dabei ist offensichtlich, dass Kausalerklärungen von Krankheit nur selten eindimensional erfolgen können. Das klassische Schema „Erreger/Auslöser − Defekt − spezifische Behandlung − Heilung“ war schon bei den übertragbaren Krankheiten, zu deren Erklärung es historisch entwickelt wurde, nicht durchweg zutreffend. Kaum trifft es die epidemiologische Realität von massenhaften verhaltensbedingten Zivilisationserkrankungen mit multifaktorieller Genese, zunehmender Multimorbidität im Alter und der weiten Verbreitung psychischer Störungen und psychosomatischer Beschwerdebilder.

Neben der biomedizinischen Perspektive, teilweise mit ihr konkurrierend, existieren in jeder Gesellschaft andere Krankheitslehren: z. B. supranaturalistische, religiöse, dämonistische, astrologische, anthropologische, soziologische, alltagskulturelle und kulturwissenschaftliche sowie psychosomatische Modellbildungen. Die subjektiven Gesundheits- und Krankheitskonzepte (Subjektive Gesundheit: Alltagskonzepte von Gesundheit) schöpfen aus all diesen Quellen, sind dabei aber abhängig von Lebensalter, Geschlecht, Lebenslage, Milieuzugehörigkeit und ethisch-religiösen Orientierungen (Badura & Knesebeck 2012).

Die monokausalen medizinischen Krankheitsmodelle der Vergangenheit sind mittlerweile von multifaktoriellen, integrativen Krankheitsmodellen abgelöst worden (Risikofaktoren, Stress und Stressbewältigung, psychosomatische Perspektive; zur besonderen Problematik der Neukonfiguration des Krankheitsbegriffs im Kontext der genomischen, molekularen und individualisierten Medizin; siehe Biomedizinische Perspektive.

Das Normalitätskonzept

Zur Idee von Krankheit gehört ein Normalitätsverständnis, das es überhaupt erlaubt, zwischen gesund und krank, normal und unnormal, physiologisch und pathologisch zu unterscheiden. Das Problem, was denn „normal“ sei, kann hier statistisch bezogen auf eine Referenzgruppe (Boorse 1975), funktional mit einem evolutionstheoretischen Blick auf die an eine Umwelt am günstigsten angepasste Lebensfunktion (Gammelgaard 2000) oder auch entlang von sozialen Werten und Normen beantwortet werden (Szasz 1974). So kann etwa ein Zustand als krank begriffen werden, dessen Auftreten statistisch selten ist, die Lebensfunktionen beeinträchtigt und der als sozial deviant verstanden wird, weil er zum Beispiel der normativen Forderung nach Arbeitsbeteiligung entgegensteht.

Die historische und kulturelle Dynamik im Normalitätskonzept hat zur Folge, dass mit Blick auf einzelne benannte Erkrankungen zwischen ontologischen und gradualistischen Modellen unterschieden werden kann (Hofmann 2001). Gemeint ist damit, dass Krankheiten entweder als feste Einheiten betrachtet werden können, die ähnlich einer botanischen Taxonomie geordnet werden können, oder dass sie Umschlagspunkte oder Endpunkte auf einer Skala zwischen gesund und krank darstellen.

Beide Sichtweisen teilen das Problem, dass die Zustände selbst und der Umschlagspunkt definiert werden müssen (Canguilhem 1977). Bernard etwa ging davon aus, dass es sich bei normalen und pathologischen um identische Phänomene handelte, die sich nur quantitativ unterschieden. Krankheit sei also eine überschießende, zu schwache oder aufgehobene physiologische Reaktion. Der jeweilige Zustand sei damit auf einer Skala zu verorten, die auch Grade von Krankheit bzw. Gesundheit berücksichtige (Grmek 1964).

Dafür, wie auf der Skala Gesundheit und Krankheit erkannt werden, sind wieder der Stand medizinischen Wissens und Handelns, technische Möglichkeiten und die soziokulturellen Rahmenbedingungen der Krankheitsbeschreibung in einer bestimmten Epoche entscheidend. Da auch das medizinische Wissen im gesellschaftlichen Resonanzraum entsteht, sprechen manche Autorinnen und Autoren von Krankheit als sozialem Konstrukt, was aber kritisiert wird, da eine klare Trennung der Bereiche des Natürlichen und des Kulturellen mit Blick auf menschliche Interaktion mit der Umwelt und damit auch mit Blick auf Krankheit kaum möglich ist (Fangerau & Labisch 2021).

Krankheit wie Gesundheit sind folglich schwer zu fassende, multidimensionale Phänomene. Ihre individuelle und gesellschaftliche Wahrnehmung und Bearbeitung sind stark von jeweils unterschiedlichen wissenschaftlichen und anderen Bezugssystemen abhängig (Soziologische Perspektive auf Gesundheit und Krankheit).

Bewertungsprozesse bei Krankheit

Die Medizinische Soziologie hat eine dreistufige Ordnung entwickelt, die auf die professionellen, individuellen und sozialen Bewertungsprozesse bei Krankheit aufmerksam macht und die dynamischen Wechselwirkungen zwischen diesen Zugangsweisen illustriert (siehe Abbildung 1).

Die dreiteilige Differenzierung ist sowohl für die Gesundheitswissenschaften als auch für die Gesundheitsförderung von analytischer Bedeutung. Für den Prozess einer Erkrankung und ihrer persönlichen, sozialen und medizinischen Bewältigung können nicht allein die jeweiligen Akteurinnen und Akteure sowie Betroffenen verantwortlich gemacht werden − wie etwa in der klassischen  Gesundheitserziehung (Gesundheitliche Aufklärung und Gesundheitserziehung). Auch die sozialen Konsequenzen der Diagnosestellungen, wie persönliche und kulturelle Kontrollversuche oder Zuschreibungen von „Krankheit“ (Abweichung) bzw. „Nicht-Krankheit“ (Normalität), werden in das Bewusstsein gerückt. Genauso wie Krankheitsmodelle und Klassifikationen unterliegen die Normalitätsvorstellungen historischen Veränderungen.

Hofmann unterscheidet hier im Englischen zwischen „disease“ als negative körperliche Erscheinung (ein Prozess, ein Zustand oder ein Ereignis) wie sie von medizinischen Professionellen begriffen wird, „illness“ als negative körperliche Erscheinung in der Wahrnehmung der betroffenen Person selbst und „sickness“ als negative körperliche Erscheinung aus Sicht der Gesellschaft und/oder ihrer Institutionen (Hofmann 2016). Damit sind drei verschiedene Bezugssysteme angesprochen, in denen Krankheit definiert wird: die Medizin (Fremdwahrnehmung), die betroffene Person (Selbstwahrnehmung), die Gesellschaft und hier speziell das Sozialversicherungssystem (sozialkulturelle und rechtliche Einordnung). Für Gesundheit gibt es noch keine vergleichbare Systematisierung (Tabelle 1).

Tab. 1: Differenzierung von „Krankheit“ aus Sicht der Medizinischen Soziologie (eigene Darstellung)

Die Trias kann um eine vierte Dimension erweitert werden: die „Zeitlichkeit“ (Fangerau 2020). Diese fügt den drei Kernperspektiven auf Krankheit eine zentrale kulturhistorische Perspektive zu. So verändern neue technische Verfahren zur Erhebung vorher nicht erkennbarer Zeichen die objektivierende Dimension der „disease“. Bildung und Erziehung, Modelle, sich wandelnde Gender- und Alternskonzepte beeinflussen im historischen Verlauf die subjektive Krankheitswahrnehmung („illness“). Die Entwicklung von Lebens- und Arbeitsverhältnissen, des Sozialrechts oder der demografischen Zusammensetzung einer Gesellschaft können zur Veränderung der sozialen Anerkennung von Krankheitszuständen („sickness“) führen; auch kann sich diese im Zuge historischer Veränderungen abschwächen oder ganz verschwinden. Zeitliche und kulturelle Verschiebungen im Wahrnehmungs- und Deutungsspektrum jeder einzelnen Dimension führen zu Spannungen im Krankheitsbegriff; sie ziehen Diskussionen über Begriffe und (soziale) Praktiken ebenso nach sich wie Handlungs- und Definitionsdruck auf individueller sowie gesellschaftlicher Ebene (Dross 2022).

Weder die Begriffe disease, illness und sickness noch ihre Bedeutungshöfe sind unabhängig voneinander. Etwas zu einer Krankheit zu machen (z. B., indem man etwas einer medizinischen Behandlung oder Manipulation unterwirft), beeinflusst die Zuordnung eines sozialen Status zu der Krankheit. Ebenso wird das Krankheitsgeschehen und -erleben durch medizinisches Wissen beeinflusst. Die individuelle Erfahrung von Beschwerden wird durch die medizinische Terminologie, aber auch durch soziale Normen, Regeln und (Nicht-)Akzeptanzen beeinflusst. Neue Technologien wie bildgebende Verfahren oder Big-Data-generierte Risikozuweisungen können sämtliche Ebenen beeinflussen. Nicht zuletzt sind die professionellen Fachkräfte durch den sozialen Status und das Ansehen einer Krankheit beeinflusst: Krankheitsbilder unterscheiden sich − auf allen Ebenen − stark in ihrem sozialen und kulturellen Prestige.

Alternative Begriffsbildungen, Kritik am Krankheitsbegriff

In der Sozial- und Gemeindepsychiatrie wird die Begrifflichkeit der „Krankheit“ vielfach weitgehend verworfen und ersetzt durch den Begriff der Störung (siehe ICD-10/11) bzw. der Kränkung. Dabei wird unterschieden nach Kränkbarkeit in drei Richtungen: „als Kränkung des Körpers, der Beziehung und des Selbst“ (Dörner, Plog, Bock et al. 2017, S. 23). Treten diese Kränkungen in bestimmten biografischen Phasen auf, spricht man zusätzlich von Lebensalterskränkungen.

Ebenso gibt es in der allgemeinen Psychiatrie und in der theoretischen Medizin zunehmend prinzipielle Zweifel an der Zweckmäßigkeit eines übergreifenden, v. a. monokausalen und biomedizinisch grundierten Krankheitsbegriffs (Deacon 2013). Insbesondere bei der Ätiopathogenese (v. a. bei den sozio-psycho-somatischen Zusammenhängen bei Gesundheit, Risiko und Störung) und in der Nosologie divergieren Krankheitslehren und -begriffe von Medizin und Psychiatrie erheblich bis fundamental. Dies wird u. a. mit der Relationalität von Definitionen im Feld der psychischen Störungen begründet. Damit sind weder naturalistisch noch sozial eindeutig beschreibbare Phänomene im Blick. Hier werden vielmehr wertende und wandelbare Zuschreibungen vorgenommen, die zudem einem ständigen historisch-kulturellen Wandel unterliegen. Exemplarische Beispiele sind die Veränderung in der medizinisch-psychiatrischen Bewertung von Homosexualität, die Anerkennung und zunehmende Ausweitung von Suchtstörungen als Krankheiten, ebenso wie die wachsende Tendenz zur Medikalisierung von Alterungsprozessen („Anti-Ageing“) und der Anstieg von „Neuro-Enhancement“ zur Selbstoptimierung.

Klassifikationssysteme

Die verschiedenen Verständnisse von Krankheit schließen sich nicht aus, wenn es um die Ordnung und Benennung von einzelnen Krankheiten geht. Der Blick der Professionellen ist hier allerdings spätestens im Prozess der Erstellung von Ordnungssystemen dominant. Dies zeigt sich am deutlichsten in Nosologien und Klassifikationssystemen von Krankheiten, in denen der Versuch gemacht wird, benannte Krankheitszustände systematisch zu ordnen.

Jeder Zustand von Krankheit wird dabei als eine einmalige, unwiederholbare Erscheinung betrachtet – von Seiten der Betroffenen und ihrer Angehörigen ebenso wie von Seiten der behandelnden Professionellen. Zur wissenschaftlichen, praktischen und rechtlichen Auseinandersetzung mit Krankheit wird in Klassifikationssystemen eine Menge von artverwandten Zuständen des Krankseins unter einer gemeinsamen Bezeichnung zusammengefasst. Die Ordnungssysteme beruhen auf einer wissenschaftlichen Verständigung über intersubjektive Merkmale (z. B. Indikatoren der Symptomatologie, Pathogenese, Ätiologie, Funktionsstörung oder der therapeutischen Prinzipien).

Klassifikationssysteme sind abhängig vom jeweiligen historischen Stand der Medizin und des gesellschaftlichen Umgangs mit Krankheiten. In Europa am weitesten verbreitet ist das von der WHO verabschiedete ICD-Klassifikationssystem („International statistical classification of diseases and health-related problems“). Es existiert seit 2019 in der 11. Revision (ICD-11) und wird jährlich weiterentwickelt. In Deutschland wird derzeit für die Morbiditätskodierung (Erfassung von Krankheiten) noch für eine Übergangszeit die 10. Revision von 1993 genutzt. Danach werden derzeit alle ärztlichen und psychotherapeutischen Diagnosen und Behandlungen sowie die Todesursachen verschlüsselt.

Die deutschsprachigen Fassungen wurden bis 2020 vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI), einer nachgeordneten Behörde des Bundesministeriums für Gesundheit, herausgegeben und gepflegt. Im Mai 2020 wurden wesentliche Funktionseinheiten des DIMDI mit dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) unter dem Dach des BfArM zu einer Behörde zusammengeführt. Die aktuellste für die deutschen Verhältnisse modifizierte Form (ICD-10-GM 2022) gilt seit Januar 2022 (www.bfarm.de/DE/Kodiersysteme/Klassifikationen/ICD/ICD-10-GM/_node.html).

ICD-10 und 11 erheben den Anspruch, deskriptive und weitgehend ätiologiefreie Diagnosen zu stellen. Damit sollen eine Abkehr von den vorher üblichen kategorialen Klassifikationen in Medizin, Psychosomatik und Psychiatrie vollzogen und interkulturelle Vergleiche erleichtert werden. Im Bereich der psychischen Störungen (Kapitel V der ICD-10, Kapitel VI der ICD-11) wird dies besonders deutlich am weitgehenden Verzicht auf die klassische Begrifflichkeit der „psychischen Krankheit“ und einem nahezu konsequenten Gebrauch des Wortes „Störung“.

Kritikerinnen und Kritiker warfen dem deskriptiven Ansatz – insbesondere in der auslaufenden ICD-10 – wissenschaftlich-konzeptionelle Unschärfen in der kategorialen Diagnostik, Mängel in den Konstruktvaliditäten sowie eine unbefriedigende Reliabilität von Diagnosestellungen vor (Mombour et al 1990; Margraf 2018). Seit dem letzten Jahrzehnt wurde zudem für die im engeren Sinne psychiatrischen und psychotherapeutischen Diagnosestellungen eine stärkere Basierung in neurowissenschaftlicher Expertise eingefordert (Cuthbert 2014; Kotov, Krueger, Watson et al. 2017; Conway, Krueger & HiTop Consortium Executive Board 2021). Beide Kritiken werden im entsprechenden Kapitel der revidierten ICD-11 bereits deutlich berücksichtigt (Renneberg & Herpertz 2021).

Eine wichtige Fortführung stellt das ökonomisch-medizinische Klassifikationssystem der Diagnosebezogenen Fallgruppen (DRG; englisch: Diagnosis Related Groups) dar. DRG dienten ursprünglich zur Klassifikation medizinisch ähnlicher Patientenkollektive. Erst später wurden daraus Entgeltsysteme zur Finanzierung vor allem von stationären Behandlungen. DRG stellen eine Methode dar, mit der sich stationäre Behandlungsepisoden von Patientinnen und Patienten in Kategorien einteilen und messen lassen. Die Betroffenen werden anhand medizinischer und demografischer Daten in Fallgruppen eingeteilt, die nach dem für die Behandlung erforderlichen Ressourcenverbrauch (so genannte Prozedurenkombinationen) unterteilt und bewertet werden. Jeder Fallgruppe wird eine so genannte Bewertungsrelation zugewiesen.

Maßgeblich für die Zuordnung des Behandlungsfalles zu einer diagnosebezogenen Fallgruppe sind die Hauptdiagnose bzw. die Grunderkrankung, im Krankenhaus durchgeführte Prozeduren (Operationen, aufwändige Untersuchungen), Nebendiagnosen und Komplikationen, die den Behandlungsverlauf maßgeblich beeinflussen, die Beatmungszeit, Verweildauer und Entlassungsgrund sowie patientenbezogene Faktoren wie Alter, Geschlecht oder das Geburtsgewicht. Mit Hilfe der DRG-Fallpauschalen (2018: 1292; 2021: 1275) und DRG-Zusatzentgelte (2018: 205; 2021: 226) lässt sich auch die Leistung eines Krankenhauses messen. Sie bilden damit eine maßgebliche Basis für Finanzierung, Budgetierung und Abrechnung.

Akute und chronische Krankheitsverläufe

Eine Ordnung, die sich weniger an Ätiologie oder Erscheinung einer Erkrankung orientiert, sondern vor allem ihren zeitlichen Verlauf in den Blick nimmt, unterscheidet zwischen akuten und chronischen Verläufen. Akute Krankheiten beginnen plötzlich, verschlimmern sich und spitzen sich bis zu einem Höhepunkt bzw. einer „Krise“ zu. Sie klingen von selbst ab und/oder sind in der Regel meist medizinisch behandelbar. Dabei hinterlassen sie wenig Komplikationen und nur in Ausnahmefällen chronische Folgen. Akute Krankheiten können aus unterschiedlichen Gründen chronisch werden:

• Eine akute Krankheit erfährt keine optimale (medizinische) Behandlung.
• Ungünstige psychosoziale Lebensweisen und Lebenslagen verstärken negative Krankheitsverläufe und -folgen und/oder verhindern angemessene Therapien.
• Bestimmte Krankheiten führen aufgrund ihrer Schwere oder noch nicht vorhandener Heilungsmöglichkeiten zu einem chronischen Verlauf (z. B. bleibende Lähmungen nach einem Schlaganfall; der Diabetes mellitus I, die im frühen Jugendalter auftretende „Zuckerkrankheit“; „Long-Covid“-Verläufe nach einer SARS-CoV2-Infektion).
• Nicht zuletzt entstehen chronische Krankheiten oft als Folge einer kontinuierlichen äußeren Schädigung des Organismus, vielfach in Kombination mit Faktoren wie Alter und Disposition (z. B. Lungen- und Bronchialkrebs bei Gewohnheitsrauchern, bösartige Neubildungen als Folge einer jahrzehntelangen Exposition am Arbeitsplatz gegenüber Stäuben, Chemikalien oder anderen Noxen).

Chronische Krankheiten haben eine lange Latenzzeit und beginnen meist schleichend oder schubweise. Außer im Fall schwerer akuter Krankheiten mit direkter Behinderungsfolge wirken vielfach Risikofaktoren und/oder eine Vielzahl anderer akuter Krankheiten als Vorläufer und Warnzeichen. Sie beeinträchtigen Menschen über längere Zeiträume oder das gesamte weitere Leben (begrenzte bzw. unbegrenzte Chronizität) und können zu einer Behinderung mit dauerhaften Einschränkungen der Aktivität und gesellschaftlichen Teilhabe bei den Betroffenen führen. Chronische Erkrankungen sind medizinisch schwerer behandelbar, oftmals nur einer begrenzten oder keiner Therapie mehr zugänglich. In den industrialisierten Ländern bestimmen sie seit vielen Jahrzehnten das Spektrum von Krankheiten und Behinderungen. Beobachtet wird ein so genannter epidemiologischer Wandel im Vergleich zum 19. und frühen 20. Jahrhundert: Unter den vorzeitigen Todesfällen und den nicht zum Tode führenden Krankheiten vergrößert sich ihr Anteil.

Bei der therapeutischen Intervention dominiert hier weniger die Heilung (kurative Medizin). Vielmehr stehen Förderung der verbliebenen Gesundheit, Symptomverbesserung und Linderung (symptomatische bzw. palliative Therapie, z. B. bei Krebskranken oder Aidskranken im Endstadium) sowie die Abmilderung von sozialen und psychischen Folgen im Vordergrund. Mit der Zeit wächst der Unterstützungs- und Versorgungsbedarf, der zunehmend an nichtmedizinische Gesundheitsprofessionen herangetragen wird, primär die Pflege. Eigenständige Bedeutung bei der Bewältigung haben auch Selbsthilfegruppen und -organisationen. Sie leisten wechselseitige Hilfe in den Bereichen, in denen das professionelle Gesundheitssystem Defizite oder Mängel aufweist. Zugleich erhöhen sie die Bewältigungskompetenzen, fördern die Selbstbestimmung des Individuums und tragen zur Humanisierung der medizinischen Versorgung bei (Selbsthilfe, Selbsthilfegruppen und Selbsthilfeförderung).

Die Entstehung und Bewältigung chronischer Krankheiten folgt nicht dem tradierten Defektmodell. In ihrer Entstehung sind mehrere, darunter immer auch nichtmedizinische Ursachen wirksam. Zudem kann ein und dieselbe Krankheit bei verschiedenen Betroffenen einen höchst unterschiedlichen Verlauf nehmen. Chronische Erkrankungen gehen oft mit Komplikationen bzw. Begleitkrankheiten einher. Sie hinterlassen in der Regel dauerhafte Funktionsstörungen und Folgen bis zur bleibenden Behinderung: z. B. bösartige Neubildungen, Rheuma, chronische Verschleißerkrankungen, koronare Herzerkrankungen, zerebrale Gefäßerkrankungen oder hirnorganische Abbauprozesse (Demenz). Der Krankheitsverlauf wird erheblich durch psychische, familiäre und soziale Faktoren beeinflusst − im Sinne zusätzlicher Belastung, aber auch mit der Wirkung Sozialer Unterstützung.

Das oberste Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung von Ärztinnen und Ärzten, Zahnärztinnen und -ärzten, Psychotherapeutinnen und -therapeuten, Krankenhäusern und Krankenkassen in Deutschland, der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA), hat 2004 eine „Chroniker-Richtlinie“ vorgelegt (§ 62 SGB V – letzte Fassung März 2018). Menschen gelten danach als „schwerwiegend chronisch krank“, wenn sie sich nachweislich wegen derselben Krankheit in ärztlicher Dauerbehandlung befinden sowie mindestens eines der nachfolgenden Merkmale erfüllen: Pflegebedürftigkeit der Pflegegrade 3, 4 oder 5 nach dem zweiten Kapitel des SGB IX; Vorliegen eines Grades der Behinderung (GdB) oder Grad der Schädigungsfolgen (GdS) von 60 oder einer Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) von mindestens 60 Prozent; Erfordernis einer kontinuierlichen medizinischen Versorgung, ohne die nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung, Verminderung der Lebenserwartung oder dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität durch die Gesundheitsstörung zu erwarten ist.

Interdisziplinäre Definition von Krankheit

Im Leitbegriff Gesundheit werden acht interdisziplinär tragfähige Maximen zur Definition von Gesundheit und Krankheit nach Hurrelmann herausgearbeitet. Aus diesen Leitvorstellungen heraus kann für Krankheit die folgende Definition gelten: Krankheit ist ein dynamisches Stadium des Ungleichgewichtes von Risiko- und Schutzfaktoren, das eintritt, wenn einem Menschen eine Bewältigung von inneren (körperlichen und psychischen) und äußeren (sozialen und materiellen) Anforderungen nicht gelingt. Krankheit vermittelt einem Menschen eine (akute oder dauerhafte) Beeinträchtigung seines Wohlbefindens und seiner Lebensfreude. Ebenso wie relative Gesundheit existieren auch dynamische Stadien der relativen Krankheit, gekennzeichnet durch ein Ungleichgewicht von Risiko- und Schutzfaktoren, teilweise gestörte Bewältigungsfähigkeiten und begrenztes Wohlbefinden (vgl. Hurrelmann & Richter 2013; Franzkowiak & Hurrelmann 2022).