Ökologische und humanökologische Perspektive

Zwischen Natur‐ und Sozialwissenschaften stehend betrifft Humanökologie die Beziehungen des Menschen zur Umwelt. Als Prinzipien humanökologischer Methodologie gelten: „ganzheitliches Denken, integrativer Ansatz und die paradigmatische Bearbeitung von Fallbeispielen“ (Last 2007, S. 35). Humanökologische Ansätze versuchen, die physischen, sozialen, kulturellen und politischen Aspekte der Beziehung zwischen Mensch und (Um-)Welt konsistent in ihre Analysen einzubeziehen. In entsprechender Weise lässt sich auch das Thema „Gesundheit und Krankheit“ betrachten. Die (human-)ökologische Perspektive sieht sowohl das weite Spektrum gesundheitsbestimmender Faktoren wie auch die vielfältigen Folgewirkungen von Gesundheit und Krankheit und versucht, dem komplexen und fragilen Verhältnis zwischen Mensch und (Um-)Welt gerecht zu werden.

Ein solcher umfassender Blick auf Gesundheit und Krankheit ist nicht neu; die Wurzeln reichen zurück bis in die Antike und leben – wenngleich deutlich verschmälert – u. a. als Hygienethemen weiter. Unter Überschriften wie „Ökologie und Gesundheit“, „(Human-)Ökologische Medizin“, „Ökologische Prävention und Gesundheitsförderung“, „Ecology of Health“, „Ecohealth“, „One Health“ und „Planetary Health“ entstanden im Laufe der Zeit Theorieelemente und Praxiskonzepte, die – in Ergänzung zu anderen Perspektiven – das Thema Gesundheit einschließlich Medizin, Gesundheitsförderung und Gesundheitspolitik strukturieren und in größere Zusammenhänge einschließlich Natur und Umwelt einbetten (vgl. Buse et al. 2018).

Ökologische Perspektive: Umwelt und Gesundheit

Die Ottawa-Charta der WHO (1986) spricht ausdrücklich von der Rolle der Umwelt für Gesundheit, von der Bewahrung der natürlichen Umwelt und von der Verantwortung für anthropogene Umweltveränderungen. Drei Jahre später startete eine Serie europäischer Ministerkonferenzen, die sich des Themas „Umwelt und Gesundheit“ im Detail annahmen. Die erste dieser Konferenzen in Frankfurt 1989 verabschiedete die Charta „Umwelt und Gesundheit“ mit Aussagen über Ansprüche und Verantwortung gegenüber der Umwelt sowie Strategien und Prioritäten einer langfristigen gesundheitlichen Umweltpolitik. In Helsinki 1994 wurde der „Aktionsplan Umwelt und Gesundheit für Europa“ als Basis nationaler Aktionspläne für Umwelt und Gesundheit (National Environmental Health Action Plans, NEHAPs) beschlossen. Auf der dritten Konferenz in London 1999 wurde ein rechtsverbindliches Abkommen über Wasser und Gesundheit geschlossen und eine Charta „Verkehr, Umwelt und Gesundheit“ verabschiedet. Die Budapest-Konferenz (2005) fokussierte auf Kinder, Umwelt und Gesundheit, die Parma-Konferenz (2010) verband diese Themen mit aktuellen krisenhaften Entwicklungen und globalem Wandel und die Ostrava-Konferenz 2017 definierte prioritäre Themen für das 21. Jahrhundert, darunter auch Klimawandel und Luftverschmutzung.

In den UN-Nachhaltigkeitszielen (Sustainable Development Goals) von 2015 haben die mit den genannten Konferenzen und ihren Begleitprozessen verfolgten Ziele eine hohe Sichtbarkeit für die Weltöffentlichkeit erhalten (vgl. Dye 2018, Ekins, Gupta & Boileau 2019); sie sollen weltweit als Richtschnur für zukunftsfähige Entwicklung dienen.

Da Umweltfaktoren die menschliche Gesundheit in beiderlei Richtung beeinflussen, sowohl salutogen als auch pathogen, blickt die ökologische Perspektive einerseits auf Ressourcen und Nachhaltigkeit, andererseits auf Noxen und Risiken:

• Ressourcen, z. B. Rohstoffe und Energieträger, aber auch soziale Unterstützung und psychische Reserven, sind bedeutsam auch vor dem Hintergrund einer oft einseitigen Fokussierung auf gesundheitsgefährdende Einflüsse aus der Umwelt.
• Noxen sind Stoffe und Faktoren, die Organismen schädigen können. Dazu gehören sowohl chemische Schadstoffe, physikalische Faktoren wie Lärm und Strahlung als auch mikrobiologische Faktoren wie Bakterien, Pilze und Viren; im weiteren Sinne auch soziale Faktoren wie „Crowding“ oder sozialer Stress.
• Risikoanalyse: Für die Untersuchung und Interpretation von Risiken ist im Laufe der letzten Jahrzehnte ein eigenes Repertoire an Methoden entstanden, die unter dem Begriff der Risikoanalyse (englisch risk assessment) zusammengefasst werden.
• Nachhaltigkeit (und nachhaltige Gesundheitsförderung) bezeichnet das Konzept, für alle Teilbereiche gesellschaftlichen Lebens eine konsequente Mehr-Generationen-Perspektive anzulegen. Gegenwärtig fehlt Nachhaltigkeit u. a. bezüglich folgender Parameter: Umfang der menschlichen Population, Rohstoffverbrauch, Abfallerzeugung, Überleben von Tier- und Pflanzenarten. Die Bedeutung fehlender Nachhaltigkeit für Wahlfreiheit, Gesundheit und Wohlergehen künftiger Generationen liegt auf der Hand.

Angesichts der Vielfalt von Einzelthemen kann die (human-)ökologische Perspektive keine thematische Vollständigkeit herbeiführen. Auch hier liegen jeder Analyse und jedem Handlungsansatz gewisse Beschränkungen zugrunde. Jedoch rücken durch diese Perspektive Integrationsansätze in den Mittelpunkt. Hierzu zählen u. a.:

• Integration von Morbidität und Mortalität in geeignete Summenmaße wie z. B. Disability-Adjusted Life Years (DALYs), die dem Verständnis von „Krankheitslast“ und „Gesundheitschancen“ neue Impulse geben,
• Darstellung von Wirkungsketten und Wirkungsnetzen in Struktur- oder Systemmodellen, die auch die Rolle physischer Umweltfaktoren samt ihrer Wechselwirkungen würdigen,
• erweitertes Verständnis von Settings oder Lebens(um)welten als Integrationskonzept und
• entsprechende integrierende Gesundheitsmodellierungen, die international inzwischen mit umfangreichen Investitionen gefördert werden.

Die drei letztgenannten Ansätze werden nachfolgend näher erläutert.

Struktur- oder Systemmodelle

Je umfassender das Bemühen ist, den unterschiedlichen Wirkungsketten und -netzen gerecht zu werden, desto stärker wird der Bedarf nach Strukturierung und angemessener Darstellung. Sowohl Expositionen (mit ihren Hintergründen und Ursachen) als auch gesundheitliche Auswirkungen samt präventiven und interventiven Handlungsoptionen sollten ausdrücklich im Strukturmodell erkennbar sein. Weil es diese Ansprüche erfüllt und dennoch übersichtlich gehalten ist, hat das sogenannte DPSEEA-Modell (gesprochen: „dipsi“) der WHO (Corvalan, Briggs & Kjellstrom 1996) Anerkennung gefunden (siehe Abb. 1). Jede Ebene bietet Eingriffs- und Steuerungsmöglichkeiten. Insbesondere die vor der Exposition liegenden Wirkstufen bieten Ansatzpunkte für politische, technische, restaurative oder Bildungsmaßnahmen. Bei rechtzeitigem Einsatz können gesundheitsschädliche Effekte und damit die Notwendigkeit von Behandlung und Rehabilitation verhindert oder gemindert werden.

Settings oder Lebens(um)welten als Integrationskonzept

Zwar gehören Settings zum konzeptionellen Urgestein von Gesundheitsförderung (z. B. Poland, Green & Rootman 2000), aber das in diesem Konzept liegende Potenzial scheint noch längst nicht voll erschlossen. Dass sich das Spektrum betrachteter Settings allmählich erweitert, insbesondere auch auf Wohnumfeld und Stadtquartier, ist unbedingt zu begrüßen. Dabei bleibt wichtig, Settings nicht nur als Zugangswege zu betrachten, sondern viel stärker als bisher auch auf deren Gestaltbarkeit zu fokussieren.

Auch sollten Settings nicht nur in ihrer sozialen, sondern immer auch in ihrer physischen Dimension mit Blick auf Gesundheit und Krankheit betrachtet werden. Für jedes Setting stehen Konzepte und Technologien (Materialien, Bauweisen, Verfahren) zur Verfügung, die wesentlich die Umwelt- und Gesundheitsbilanzen der jeweiligen Handlungsalternativen bestimmen. In den Settings wird mit der Auswahl von Handlungsalternativen über Materie- und Energieströme und damit auch über Qualität und Quantität von Noxen-Freisetzungen und Ressourcenverbrauch entschieden.

Für ökologische Gesundheitsförderung interessant ist die Verteilung der verschiedenen Handlungsoptionen an der Gesamtaktivität innerhalb eines Settings („modal split“). Dieses Konzept ist im Bewusstsein der Öffentlichkeit schon deutlich verankert für den Bereich von Transport und Verkehr. So bietet z. B. die Deutsche Bahn im Internet als „UmweltMobilCheck“ für geplante Reiserouten die Möglichkeit, Wegezeiten, Energieverbrauch und Schadstoffausstöße zwischen verschiedenen Verkehrsmitteln detailliert zu vergleichen. Das Konzept lässt sich sinngemäß auf andere Bereiche übertragen wie Ernährung (z. B. ökologischer vs. konventioneller Anbau) oder Energieversorgung (z. B. erneuerbare vs. nicht erneuerbare Energieträger).

Eigenschaften der Settings beeinflussen direkt oder indirekt die menschliche Gesundheit. Nahverkehrsanschlüsse und sichere Radfahrmöglichkeiten können die Wahl aktiver Ortsbewegung massiv erleichtern. Erst physische Barrierefreiheit erschließt ganzen Bevölkerungsgruppen die aktive Teilhabe an Sozialleben und Kultur. Unter dem Blickwinkel von Verhältnisprävention sind dies wohlbekannte Tatsachen. Übrigens finden sich ähnliche Gedankengänge zum erweiterten Settingkonzept zunehmend unter der Überschrift „Gesundheit in der Stadt“ (Urban health: Gesundheitsförderung und Gesunde/Soziale Stadt/Kommunalpolitische Perspektive).

Integrierende Gesundheitsmodellierungen

Inzwischen existieren zahlreiche, unterschiedlich komplexe Ansätze für integrierende Gesundheitsmodellierungen. Auf der Basis epidemiologischer und sonstiger Erkenntnisgrundlagen wird versucht, den Zusammenhang zwischen (vielfältigen) Einflussfaktoren und menschlicher Gesundheit in mathematischen Gleichungen abzubilden. Auf diese Weise kann bewährte Gesundheitsberichterstattung ergänzt werden, einerseits um Prognosen und zweitens – zumindest ansatzweise – um Aussagen über die gesundheitlichen Folgewirkungen künftiger Strategien, Pläne, Programme und Projekte im Sinne von „Was wäre wenn“-Analysen.

Die Europäische Kommission förderte mehrere solche Projekte zum Impact Assessment. Exemplarisch seien folgende Modelle und Projekte genannt: PREVENT, MicMac („Bridging the micro-macro gap in population forecasting“), DYNAMO HIA (Dynamic Model for Health Impact Assessment), INTARESE (Integrated Assessment of Health Risks of Environmental Stressors in Europe), HEIMTSA (Health and Environment Integrated Methodology and Toolbox for Scenario Assessment).

Manche dieser Ansätze arbeiten ausdrücklich mit dem Anspruch, gesamte Wirkungsketten von politischen Entscheidungen bis hin zu Gesundheitseffekten und ggf. auch deren Monetarisierung quantitativ abzubilden („full chain modeling“). Solche Modellierungen dienen u. a. der Unterstützung gesundheitlicher Wirkungsbilanzen.

Aktuell wachsen hier verschiedene, bisher nur lose verbundene Entwicklungsstränge zusammen, v. a. die meist qualitativ angelegten, oft auf Chancengleichheit orientierten Beteiligungsverfahren einerseits und die quantitativen Prognosemodelle für Gesundheit und Krankheit andererseits. Diese Projekte versuchen, im Dialog mit unterschiedlichen Interessengruppen die meist umfangreichen Wirkungsketten durch ganze Kaskaden quantitativer Modelle abzubilden. Wo dies gelingt, dürften – auch im Sinne (human-)ökologischer Perspektive – neue Maßstäbe für Politikberatung entstehen.

Humanökologische Perspektive

Ein mit dem DPSEEA-Modell verwandtes humanökologisches Gesundheitsmodell „Mensch - (Um-)Welt“, in dem sich viele hier beschriebenen Teilkonzepte wiederfinden lassen, zeigen in einer ersten Näherungsstufe die Abbildung 2 und mit größerer Detailgenauigkeit die Abbildung 3.

Oft wird gar nicht bemerkt, dass die nach wie vor wirkungsmächtige Ottawa-Charta der Gesundheitsförderung eine weitgehende Übereinstimmung mit der humanökologischen Perspektive aufweist, samt Menschenbild, Gesundheitsverständnis, systemischer Sicht und Bezügen zur Nachhaltigkeit (Hazard 1997). Wie die Studiengruppe Umwelt und Gesundheit der Deutschen Gesellschaft für Humanökologie schon 1994 feststellte, verdienen in der humanökologischen Perspektive die Lebensverhältnisse eine besondere Beachtung, und zwar nicht nur die materiellen Lebens-, Arbeits- und Umweltbedingungen, sondern auch „ideelle“ Aspekte wie soziale Normen und Werte, die in hohem Maße außerhalb des Gesundheitssektors geprägt werden.

Heute scheint weithin akzeptiert, dass Gesundheit und Krankheit zu wesentlichen Teilen außerhalb des Gesundheitssektors „produziert“ (sowie auch „beschädigt“) werden und dass Einschränkungen der Gesundheit sich auf zahlreiche Sektoren wie Bildung und Arbeit auswirken. Die Weltgesundheitsorganisation propagiert den Grundsatz „Health in all Policies“, also ein Bemühen um (und Berücksichtigung von) Gesundheit in den Strategien und Programmen aller gesellschaftlichen Sektoren (Leppo, Ollila, Peña, Wismar & Cook 2013), der nun auch in Deutschland wachsende Resonanz findet. Inzwischen ist auch von gesundheitsfördernder Gesamtpolitik und einem „Whole-of-society“-Ansatz (Addy, Poirier, Blouin, Drager & Dubé 2014) die Rede.

Ganz in Einklang mit der humanökologischen Gesundheitsperspektive stehen neuere Narrative wie One Health und Planetary Health. Das Konzept One Health bezieht sich auf die (seit alters bekannte) Verflechtung der Gesundheit von Mensch, Tier, Pflanze und Umwelt. Zahlreiche neu auftretende Krankheiten sowie auch das Auftreten multiresistenter Erreger weltweit sind u. a. auf die Intensivierung der Lebensmittelproduktion (einschließlich Einsatz von Tierarzneimitteln) sowie auf die Zunahme weltweiter Mobilität zurückzuführen. Eine von der Rockefeller Foundation und der Fachzeitschrift Lancet gebildete Kommission definierte planetare Gesundheit als die Gesundheit menschlicher Zivilisationen wie auch der Natursysteme, von denen sie abhängen. Die durch Veränderungen von Klima, Wasser, Land und Ökosystemen ausgehenden Folgen für alle Lebensformen und für menschliche Gesundheit seien so gravierend, dass ganz neue Sicht‐ und Handlungsweisen erforderlich würden (Lancet Planetary Health Editorial 2017). Auch aus Sicht des UN Development-Programme ist das Konzept entscheidend wichtig, um das soziale, ökologische und ökonomische Potenzial der Agenda 2030 auszuschöpfen.

(Human-)Ökologische Gesundheitsförderung

(Human-)ökologische Gesundheitsförderung (Fehr 2001; Fehr, Neus & Heudorf 2005) geht aus von einem umfassenden Verständnis gestaltbarer Lebenswelten und versucht, die Möglichkeiten zur gesundheitsförderlichen Ausgestaltung systematisch und umfassend zu nutzen. Dieser Beitrag unterscheidet drei verschiedene Interpretationen einer (human-)ökologischen Gesundheitsförderung:

• eine „thematische“ Interpretation, nämlich die Re-Integration physischer „Umwelt“ in das Selbstverständnis und Aufgabenspektrum von Gesundheitsförderung;
• eine „systemische“ Interpretation mit Schwerpunkt auf Zusammenhängen, Wechselwirkungen und Integration in allen Fragen der Gesundheitsförderung;
• eine Interpretation als „umwelt- und gesundheitsfreundliche Durchführung“ präventiver und gesundheitsförderlicher Aktivitäten.

In der thematischen Interpretation steht ökologische Gesundheitsförderung parallel z. B. zu betrieblicher oder schulischer Gesundheitsförderung sowie Gesundheitsförderung in der Familie. Dass auch physische und soziale Umwelt von wesentlicher Bedeutung für Erhalt von Gesundheit und Entstehung von Krankheit ist, spiegelt sich in gängigen Erklärungsmodellen wider (Determinanten von Gesundheit). Im Sinne einer die Verhaltensprävention ergänzenden Verhältnisprävention existiert hier eine langjährige Tradition; Aufgaben des umweltbezogenen Gesundheitsschutzes sind inzwischen in verschiedenen Landesgesetzen für den Öffentlichen Gesundheitsdienst festgeschrieben.

Zu den für Gesundheit und Krankheit wichtigen Faktoren in der Umwelt zählen offenkundig nicht nur einzelne Schadfaktoren („Noxen“), sondern die gesamte Ausgestaltung der Lebenswelten, samt Bewegungs- und Erholungsräumen einschließlich Grünflächen und „Blauflächen“ (Gewässer), Möglichkeiten und Hindernisse für körperliche Bewegung (vgl. Fußgänger- und Radfahrerfreundlichkeit) sowie Zugänglichkeit von Dienstleistungseinrichtungen und Einkaufsläden samt Angeboten aus regionaler und nachhaltiger Produktion.

Aber immer noch macht Gesundheitsförderung um die physische, gegenständliche Umwelt samt Wasser, Boden und Luft häufig einen ausweichenden Bogen – nicht ohne Grund, denn diese Themen erfordern eine besondere Expertise. Außerdem bestehen spezifische Denkgewohnheiten und Zuständigkeiten, die beachtet werden wollen. Andererseits ruft die herkömmliche Ausrichtung von Umwelthygiene und -medizin auf Noxen (d. h. gesundheitsschädigende Faktoren) geradezu nach salutozentrischen Ergänzungen, z. B. vonseiten der Gesundheitsförderung. Mit dem Blick auf Positivfaktoren und über Umweltmedien hinaus auf ganze Lebenswelten wird der Kernbereich von Umwelthygiene rasch überschritten. Ein engerer Austausch zwischen Umwelthygiene/-medizin und Gesundheitsförderung liegt im wechselseitigen Interesse. Die Re-Integration von physischer Umwelt in das Selbstverständnis und Aufgabenspektrum von Gesundheitsförderung dürfte dann gelingen, wenn die Arbeitsbereiche „Gesundheitsförderung“ und „Umweltmedizin, Umwelthygiene“, z. B. in den Gesundheitsämtern, sich stärker als bisher aufeinander beziehen und Routinen einer engeren Zusammenarbeit entwickeln.

In der zweiten, „systemischen“ Interpretation bedeutet ökologische Gesundheitsförderung v. a. die Fokussierung auf Zusammenhänge und Integration. Offenkundig liegt den Ansätzen der Gesundheitsförderung schon jetzt häufig ein systemisches Verständnis zugrunde; vgl. Familie, Nachbarschaft, Arbeitsplatz als „System“ (Systemische Perspektive in der Gesundheitsförderung). Darüber hinaus meint ökologische Gesundheitsförderung auch eine systemische (und systematische) Sicht auf das gesamte Aktivitätsspektrum von Gesundheitsförderung. Die beiden vorliegenden Buchpublikationen (Fehr 2001 und Fehr, Neuss & Heudorf 2005) zur ökologischen Gesundheitsförderung sind daher durchgängig nach dem Policy-Zyklus (Public-Health-Aufgabenzyklus) gegliedert; ausgewählte Elemente dieses Policy-Zyklus werden weiter unten kurz umrissen.

Ein wichtiges Element dieser „systemischen“ Interpretation von ökologischer Gesundheitsförderung ist ein erweitertes Settingkonzept. Der Setting-Ansatz verbindet physische mit sozialen Aspekten und ist in diverser Hinsicht gut bewährt; er birgt jedoch das Risiko, bestehende Rahmenbedingungen eher statisch zu interpretieren. Angesichts vielfältiger Traditionen, Interessenlagen und Zuständigkeiten, die in jedem Setting anzutreffen sind, liegt es nahe, die bestehenden Verhältnisse zu akzeptieren und vorrangig zu versuchen, die jeweils im Setting erreichbaren Menschen über ihre persönlichen Verhaltensoptionen (Ernährung, Bewegung, Nichtrauchen etc.) zu informieren und sie gesundheitspositiv zu motivieren.

Settings als Zugangswege

In diesem Sinne stellen Settings gegenwärtig v. a. Zugangswege dar, um unterschiedliche Gruppen von Menschen zu „erreichen“. Dabei können je nach Setting aber auch ganze Teilgruppen ausgeschlossen bleiben, z. B. arbeitslose und/oder unversicherte Menschen sowie Personen ohne offizielle Aufenthaltsberechtigung. Gerade diese Menschen befinden sich häufig in besonders prekärer Lage und weisen spezifische gesundheitliche Bedarfe und Bedürfnisse auf, was die settingbasierten Strategien immer wieder vor neue Herausforderungen stellt.

Wie oben erwähnt ist es wichtig, das Spektrum von Settings möglichst breit zu fassen. Um Gesundheitschancen auszuschöpfen, liegt eine weitere große Herausforderung darin, die Settings nicht nur als Zugangswege anzusehen, sondern in kreativer Weise auch die entsprechenden Gestaltungschancen zu nutzen.

Allerdings „warten“ die meisten Settings nicht gerade darauf, unter Aspekten der Gesundheitsförderung kurzfristig und aufwendig umgestaltet zu werden. Es gilt, konstruktiv die passenden Einstiegswege zu finden. Alle Settings sind ja „menschengemacht“ und unterliegen laufender Umgestaltung, unter vielerlei Gesichtspunkten und in zum Teil komplexen Beratungs- und Entscheidungsprozessen, bei denen Gesundheit allerdings häufig nicht prominent vertreten ist. Hier gibt es dann vielfältige Rahmenbedingungen zu beachten: bestehende Strukturen, (Planungs-, Entwicklungs-)Prozesse samt vielfachen Zuständigkeiten und Identifikationen, ganze Spektren von (auch konkurrierenden) Zielvorstellungen, inhaltliche Verwobenheiten, Wechsel- und Nebenwirkungen etc. Geeignete Ansätze wie Gesundheitsbilanzierung (Health Impact Assessment (HIA)/Gesundheitsverträglichkeitsprüfung) oder Integrierte Programme/Netzwerke (z. B. Gesunde-Städte-Netzwerk, siehe unten) können hier entscheidende Hilfestellungen liefern.

Umwelt- und gesundheitsfreundliche Durchführung präventiver und gesundheitsförderlicher Aktivitäten

Eine dritte Interpretation betrifft die umwelt- und gesundheitsfreundliche Durchführung präventiver und gesundheitsförderlicher Aktivitäten. Generell wächst die Einsicht über – ggf. verborgene – Nebenwirkungen jeglichen Handelns, wie sie in der Metapher des ökologischen „Fußabdrucks“ als Gesamtheit be- und entlastender Auswirkungen auf Stoff- und Energieströme zum Ausdruck kommt. Auch wenn gesundheitsförderliche Maßnahmen zumeist nicht als besonders umweltbelastend auffallen, kann mit ihnen unter Umständen doch ein nennenswerter Aufwand für Informationsmaterialien, Ortsbewegung etc. verbunden sein. Auch im Interesse einer hohen Glaubwürdigkeit bei verschiedensten Zielgruppen sollte bei allen Maßnahmen der Prävention und Gesundheitsförderung geprüft werden, welche Chancen einer umwelt- und ressourcenschonenden Durchführung, z. B. durch Einsatz virtueller Medien, im Einzelfall nutzbar sind.

Policy-Zyklus

Nach diesen drei Interpretationen (human-)ökologischer Gesundheitsförderung sei noch ein Blick auf den Policy-Zyklus (Gesundheitsfördernde Gesamtpolitik/Healthy Public Policy) geworfen. Dieses relativ einfache (und vereinfachende) Schema hilft, auch bei komplexen Aufgabenstellungen geordnet vorzugehen:

• Der Zyklus startet mit Beschreibungen und Bewertungen (Analyse).
• Im nächsten Schritt gilt es, sich die beteiligten Akteure und Handlungsmöglichkeiten vor Augen zu führen (Strategieentwicklung).
• Im dritten Schritt (Implementierung) erfolgt die praktische Umsetzung, wobei auch Ressourcen wie Infrastruktur und Finanzmittel eine Rolle spielen.

Dieses als Leitbild nützliches Schema lässt sich in gleicher Weise auf den Gesundheitssektor wie auf andere Sektoren anwenden. Tabelle 1 zeigt die parallelisierte Darstellung der Zykluselemente in unterschiedlichen Sektoren, in diesem Fall Gesundheitssektor, Umweltsektor sowie die Grenzzone des umweltbezogenen Gesundheitsschutzes. Die Darstellung enthält drei Unterpunkte für Analyse, zwei Unterpunkte für Strategieentwicklung und einen exemplarischen Eintrag für Implementierung. Vorangestellt ist die Basisforschung, die die Grundlagen für die Elemente des Policy-Zyklus liefert. Eine solche Darstellung dürfte das Verständnis für Gemeinsamkeiten, Unterschiede und Zusammenhänge stärken und die Suche nach Kooperationsmöglichkeiten unterstützen.

Tab. 1: Planungszyklus im Gesundheits- und im Umweltsektor sowie in der Grenzzone des umweltbezogenen Gesundheitsschutzes

Zur Analyse als erstem Element des Policy-Zyklus gehören v. a. folgende Elemente:

• Surveillance – die systematische und kontinuierliche Beobachtung eines Geschehens in Raum und Zeit, wobei im Unterschied zum Monitoring (als reine Beobachtung) auch die Interpretation und das Ergreifen entsprechender Maßnahmen dazugehören. Surveillance-Systeme existieren im Gesundheits- und im Umweltbereich. Während wissenschaftliche Basisforschung auf Allgemeingültigkeit abzielt, ist der Gegenstand der wissenschaftlich fundierten Berichterstattung die Besonderheit, d. h. die spezifische Situation einer Region zu einem gegebenen Zeitpunkt oder in einem gegebenen Zeitintervall.
• Risikoanalyse – der Versuch, gesundheitliche Risiken nach einheitlicher Methodik auf der Grundlage von Informationen aus verschiedenen Quellen möglichst transparent und zutreffend abzuschätzen. Quantitative Risikoabschätzung umfasst die Schritte der Noxenidentifikation, Dosis-Wirkungsabschätzung, Expositionsabschätzung und Risikocharakterisierung. Ihr Ziel ist es, Informationen als Entscheidungshilfe für Risikomanagement insbesondere in der Politik und in regulierenden Institutionen zu liefern.
• Bilanzierungen und Verträglichkeitsprüfungen („impact assessment“) für Umwelt und/oder Gesundheit – diese zielen darauf ab, das Spektrum erwartbarer Auswirkungen von Projekten, Plänen und Programmen im Vorhinein abzuschätzen und zu bewerten. Aus gesundheitlicher Sicht sind unterschiedliche Formen von Verträglichkeitsprüfungen relevant, entweder innerhalb von Umweltverträglichkeitsprüfungen oder auch eigenständig. Solche Prüfungen werden im Ausland inzwischen in größerem Umfang durchgeführt. Charakteristische Beispiele betreffen z. B. Wohnraumförderung, Verkehrsvorhaben oder auch die Agrarpolitik der Europäischen Union. Entsprechende Ansätze eines Health Impact Assessment sind inzwischen gut entwickelt, jedoch hapert es nach wie vor bezüglich einer routinemäßigen Anwendung.

Bei der Strategieentwicklung geht es v. a. um das „Policy-Netz“; hierzu gehören z. B. die Akteure samt ihren institutionalisierten Beziehungen, die Handlungsoptionen und auch sogenannte Integrierte Programme. Policy-Inhalte im Handlungsfeld „Umwelt und Gesundheit“ umfassen u. a. nachträgliche Abhilfemaßnahmen, z. B. Dekontamination belasteter Umweltmedien oder sogar klinische Behandlung betroffener Patientinnen und Patienten („remedial action“); Schutzmaßnahmen zur unmittelbaren Gefahrenabwehr, z. B. Entfernung hoch kontaminierter Böden („protective action“); Maßnahmen vorbeugenden Gesundheitsschutzes bis hin zur Schonung natürlicher Lebensgrundlagen und gesundheitsverträglicher Ausgestaltung von Entwicklungsvorhaben („promotive action“).

In Grenzbereichen unterschiedlicher Sektoren besteht ein ausgeprägtes Potenzial für Konflikte. Die Vielzahl von Maßnahmen und Programmen des praktischen Umweltschutzes umschließt nicht nur solche, die ebenfalls als Gesundheitsschutz gelten können, sondern auch andere, die in einen Gegensatz zum Schutz der Humangesundheit geraten können. So finden sich in Innenräumen zahlreiche Quellen für Luftverunreinigung, darunter Baumaterialien, Mobiliar, Heizvorgänge, Passivrauchen und Hobbyaktivitäten. Die Innenraumluft weist daher häufig wesentlich höhere Schadstoffkonzentrationen als die Außenluft auf. Energiesparende Isoliermaßnahmen können zum Konflikt zwischen Umwelt- und Gesundheitsschutz führen. Über solche Konflikte und mögliche Lösungsansätze gibt es nach wie vor recht wenig Fachdiskussion.

Wo die einzelne Institution an Grenzen der Kompetenz und Kapazität stößt, helfen Kooperations- und Netzwerkstrukturen weiter, so z. B. Gesunde Städte-Netzwerk, Regionen für Gesundheit, Gesunde Schulen, Aktionsprogramme Umwelt und Gesundheit. Inzwischen gibt es als neue Linie die Netzwerke der Gesundheitswirtschaft mit eigener Terminologie und Subkultur, darunter Clusterstrukturen und Innovationsförderung.

Implementierung als dritte Komponente des Policy-Zyklus erfordert u. a. die Entwicklung einer geeigneten sächlichen und personellen Infrastruktur. Unter den sächlichen Ressourcen kommt dem Informationsmanagement eine strategische Rolle zu. Ob es um vermutete Erkrankungscluster, um Abschätzung gesundheitlicher Risiken z. B. durch Altlasten oder industrielle Emittenten oder um Mitwirkung bei Planungsverfahren geht, stets ist der Zugang zu verlässlichen, aktuellen und verständlichen Informationen von zentraler Bedeutung.

Als unterstützendes Element auch für die übergreifende Zusammenarbeit besteht in zahlreichen gesellschaftlichen Sektoren die Tradition, eigene Fachpläne aufzustellen, z. B. Schulentwicklungs-, Denkmalpflege-, Kulturentwicklungsplan, Fachplan Wohnen, Fachplan Seniorinnen und Senioren, mit unterschiedlicher Bindungskraft, unter Umständen sogar als Gesetz. Entsprechende Fachpläne sind, gerade auf lokaler und regionaler Ebene, auch für Gesundheit denkbar (Claßen & Mekel 2016).

Eine Vorbedingung personeller Ressourcen ist ein geeignetes Angebot von Aus- und Weiterbildung in Gesundheitsförderung und Prävention. Der Erwerb von Wissen und Kompetenz für „Umwelt und Gesundheit“ erfolgt bislang auf unterschiedlichste Weisen, u. a. in der Medizin und ihren Spezialgebieten, in den Umweltwissenschaften und bei den Gesundheitsingenieuren. Die Kommunikation zwischen den unterschiedlichen Disziplinen könnte erheblich gewinnen durch Abstimmung der Curricula und Verständigung auf einheitliche Grundkonzepte.

Unter den verschiedenen Gesundheitsperspektiven wird – in Wissenschaft und Praxis – die humanökologische Perspektive oft nur mit Zögern aufgenommen, wozu auch die im deutschen Sprachraum geringe Vertrautheit mit dem Ansatz „Humanökologie“ beitragen dürfte. Demgegenüber findet der auf humanökologischer Perspektive beruhende Ansatz von Stadt- und Regionalgesundheit (http://stadt-und-gesundheit.de;  Urban Health/StadtGesundheit) deutlich leichter Resonanz.