Soziologische Perspektiven auf Gesundheit und Krankheit

Die Soziologische Perspektive

Was ist das Besondere an der soziologischen Perspektive auf Gesundheit und Krankheit? Die Soziologie ist die Wissenschaft, die soziales Handeln, soziale Tatbestände und Gesellschaft als Ganzes verstehen und erklären möchte. Ihr Blick liegt demnach auf dem Sozialen als Ursache, Kontext und Folge von Gesundheit und Krankheit. Die Bedeutung des Sozialen für Gesundheit, wie sie unter anderem durch Emile Durkheims Analyse des Selbstmords bereits Ende des 19. Jahrhunderts begründet wurde (Durkheim, 1897), war eine zentrale, umwälzende Idee, die das noch bis in die 1970er Jahre vorherrschende biomedizinische Krankheitsmodell (Biomedizinische Perspektive) in Frage stellte. Heute ist die Erkenntnis, dass Soziales auf Gesundheit wirkt, so weit verbreitet, dass sie nicht mehr als etwas genuin Soziologisches wahrgenommen wird. Sie ist zu einer von allen Gesundheitswissenschaften/Public Health akzeptierten Tatsache geworden (Pescosolido, 2011).

Wenn aber jetzt alle Gesundheitswissenschaften das Soziale an Gesundheit und Krankheit untersuchen, gibt es dann noch etwas Einzigartiges an der Perspektive der Soziologie? Ja, denn der soziologische Beitrag zur Gesundheitsforschung geht über die thematische Ausrichtung auf das Soziale hinaus.

• Die Medizin- und Gesundheitssoziologie bringt allgemeine soziologische Theorien in den interdisziplinären Forschungsdiskurs ein und zeigt, wie diese helfen können, Gesundheit und Krankheit zu verstehen und zu erklären. Dieser theoriegeleitete Zugang ist es, der soziologische Forschung von anderer Disziplinen zum gleichen Forschungsgegenstand häufig unterscheidet (Cockerham & Scambler, 2021).
• Darüber hinaus bringt die wachsende Zahl von Soziologinnen und Soziologen, die zum Thema Gesundheit forschen, qualitative und quantitative Methodenkompetenzen sowie eine Vielzahl sozialwissenschaftlicher Datenquellen ein, die auch die empirische Untersuchung des Sozialen an Gesundheit und Krankheit erweitert hat (Müters & Lampert, 2017).

In der Bundesrepublik Deutschland hat sich die Medizinsoziologie (wie auch in anderen Ländern) zwischen den 1950er bis 1980er Jahren zunächst an den Medizinischen Fakultäten entwickelt mit einem starken Fokus auf angewandte Forschungsfragen mit Bezug zur professionellen Krankenbehandlung und den dafür spezialisierten Akteurinnen und Akteuren sowie Institutionen (Gerlinger, 2019). Seit den 1970er Jahren hat sich die Medizinsoziologie an den medizinischen Fakultäten zu einer forschungsstarken Disziplin mit eigenem theoretischen und konzeptionellen Theorierepertoire entwickelt (von dem Knesebeck & Siegrist, 2001). In den 1990er Jahren ist auch an den soziologischen Instituten das Interesse an Gesundheit als Forschungsgegenstand gestiegen. Diese als Gesundheitssoziologie bezeichnete Richtung bringt theoretische Perspektiven und Methoden aus vielen anderen Teildisziplinen der Soziologie ein (Arbeitssoziologie, soziale Ungleichheit [Soziale Ungleichheit und Gesundheit/Krankheit], Geschlechterforschung, Organisationssoziologie etc.) (Kriwy & Jungbauer-Gans, 2020).

Die soziologische Perspektive auf Gesundheit und Krankheit findet man daher an unterschiedlichen Orten, zu den verschiedensten Fragen, mit einer Vielzahl von Theorien, Daten und Methoden. Medizin- und Gesundheitssoziologie stehen dabei zunehmend in einem engen Austausch miteinander sowie mit den vielen andere Disziplinen, die soziale Bezüge von Gesundheit und Krankheit erforschen (ebd.). Im Dialog mit anderen Forschungsdisziplinen weist die Medizin- und Gesundheitssoziologie immer wieder daraufhin, dass ein Verständnis der sozialen Bezüge von Gesundheit und Krankheit mehr bedeutet, als einen empirischen Zusammenhang mit sozialen Indikatoren festzustellen. Es braucht soziologische Theorien, die Gesundheit auf der Mikroebene mit Gesellschaft auf der Makroebene verbinden können sowie ein soziologisches Methodenrepertoire, das die Komplexität und Dynamik „des Sozialen“ angemessen erfassen kann.

Forschungsgegenstände

Für Richter und Hurrelmann (2016, S. 13) „umfasst die Soziologie von Gesundheit und Krankheit eine große Bandbreite an Themen und Zugängen: Von der Analyse medizinischen Wissens über die Laienperspektive auf Gesundheit, die Erfahrung und Interpretation von Krankheit, soziale und kulturelle Aspekte des Körpers bis hin zur Analyse der Arzt-Patienten-Interaktion, die sozialen, ökonomischen und politischen Determinanten von Gesundheit und Krankheit sowie die soziale Organisation der Gesundheitsversorgung (Barry & Yuill, 2012; Nettelton, 2013). Sie bietet darüber hinaus eine umfassende, kritisch-analytische Sichtweise und einen eigenständigen Erklärungsansatz gesundheitsrelevanter Prozesse“. Die Vielzahl dieser Forschungsgegenstände können anhand dreier Dimensionen geordnet werden (Tab. 1). (Determinanten von Gesundheit, Krankheit)

Tab. 1: Dimensionen und zentrale Forschungsgegenstände der Medizin- und Gesundheitssoziologie (eigene Darstellung nach Richter & Hurrelmann, 2016, S. 14 ff.)

Klassische Theoriensätze

Der Beitrag der Soziologie liegt insbesondere in der Anwendung allgemeiner soziologischer Theorien zur Erforschung von Gesundheit und Krankheit. In der Soziologie gibt es eine Vielzahl von Theorien, deren Popularität sich über die Zeit hinweg gewandelt hat. Zunächst werden hier die klassischen Theorieansätze dargestellt, deren Ursprünge im 19. bis Mitte des 20. Jahrhunderts liegen. Tabelle 2 gibt dabei einen vergleichenden Überblick, wie Krankheit und Gesundheit von der jeweiligen Theorierichtung verstanden werden.

Tab. 2: Klassische soziologische Theorieansätze in der Medizin- und Gesundheitssoziologie (eigene Darstellung)
 

Strukturfunktionalismus

Der Strukturfunktionalismus war in den 1950er Jahren die dominante Gesellschaftstheorie der Soziologie. In seinem Buch „The Social System“ (1951) widmete Talcott Parsons ein ganzes Kapitel der Medizin und etablierte damit die wichtige Verbindung zwischen allgemeiner soziologischer Theorie und Medizinsoziologie. Der Strukturfunktionalismus betrachtet Gesundheit aus einer funktionalen Perspektive: Gesundheit ist ein Erfordernis für Individuen, um mit den Leistungsanforderungen der Strukturen zurechtzukommen. Da jeder Mensch im Rahmen verbindlicher Rollenerwartungen funktionale Beiträge zu den Zielen von Sozialsystemen und zur Aufrechterhaltung ihrer Strukturen erbringen muss, ist Gesundheit auch für die Gesellschaft insgesamt bedeutsam. Krankheit wird demnach als eine generalisierte Störung der Leistungsfähigkeit der Person für die von ihr normalerweise zu erwartenden Erfüllung von Aufgaben angesehen. Da Kranke aus ihren sozialen Rollenverpflichtungen im Arbeitsleben oder im familiären Alltag herausfallen, zeigen sie „abweichendes“ Verhalten.

Krankheit kann daher nur in einer neuen gesellschaftlichen Rolle geduldet und bewältigt werden: der Krankenrolle. Sie ist transitorisch angelegt: Der Patient bzw. die Patientin sind dabei zeitweise von seinen bzw. ihren normalen Rollenverpflichtungen befreit und werden für die Krankheit nicht moralisch verantwortlich gemacht. Sie haben aber gleichzeitig die Verpflichtung, gesund werden zu wollen und dazu fachkundige (ärztliche) Hilfe aufzusuchen und ihren Anweisungen Folge zu leisten. Auf ärztlicher Seite bestehen komplementäre Rollenverpflichtungen: Ärztinnen und Ärzte sind verpflichtet zu affektiver Neutralität. Ihr Handeln soll frei vom Einfluss persönlicher Gefühle bleiben; das medizinische Fachpersonal muss außerdem fachlich kompetent sein, um so vertrauensbildend auf die Patientinnen und Patienten zu wirken. Die Medizin hat damit die Funktion, das abweichende Verhalten zu legitimieren und übt soziale Kontrolle aus, damit Verhaltenskonformität wiederhergestellt werden kann.

Die „Krankenrolle“ von Parsons erfährt als begründendes Konzept der Medizinsoziologie immer noch hohe Anerkennung. Die Grundannahmen des Konzepts werden heute jedoch vorwiegend kritisch betrachtet. Ein Kritikpunkt liegt darin, dass die Krankenrolle quasi universell ist und damit weder Unterschiede zwischen Krankheiten berücksichtigt noch nach dem sozioökonomischen oder -kulturellen Hintergrund der Patientinnen und Patienten unterscheidet. Auch die Vorstellung des Strukturfunktionalismus von einer harmonischen Gesellschaft, die „wie eine Maschine funktioniert“ wird als problematisch angesehen, da auf diese Weise Konflikte und gesellschaftliche Dynamiken weitgehend ausblendet werden (Cockerham & Scambler, 2021).

Neben dieser grundlegenden Kritik gilt die Krankenrolle außerdem häufig nicht mehr als zeitgemäß. So ist die Veränderung des Krankheitsspektrums hin zu chronischen Krankheiten mit der Krankenrolle von Parsons nicht gut vereinbar, da Heilung bzw. Herstellung von Funktionalität bei diesen nur bedingt möglich sind. Darüber hinaus widerspricht das hierarchische Verhältnis zwischen Ärztin bzw. Arzt und Patientin oder Patient der heutigen Vorstellung einer partnerschaftlichen Beziehung und informierten Entscheidungen. Zuletzt ist die in der Krankenrolle angelegte Entlastung von Verantwortung immer weniger gegeben, da im präventivmedizinischen Risikofaktorenmodell (Risikofaktoren und Risikofaktorenmodell) zunehmend Verhaltensrisiken wie Substanzkonsum oder Übergewicht betont und damit Personen für ihren Gesundheitszustand verantwortlich gemacht werden.

Symbolischer Interaktionismus

In den 1960er Jahren entwickelte sich der symbolische Interaktionismus als erste große Handlungstheorie. Er löste sich von der Vorstellung des Strukturfunktionalismus, dass Krankheit in einer vordefinierten Rolle fixiert sei. Stattdessen geht er davon aus, dass Krankheit erst durch Handeln und soziale Interaktion konstituiert wird. Der Fokus liegt also auf den Prozessen, in denen Personen eine Krankheit zugeschrieben wird bzw. sich selbst zuschreiben (Cockerham & Scambler, 2021).

Diese eng an ein qualitatives Forschungsparadigma geknüpfte Theorie interessiert sich nicht für die Funktion von Gesundheit und Krankheit, sondern für die subjektiv und sozial zugeschriebene Bedeutung: Wie wird Krankheit wahrgenommen, erlebt und in Handlung und sozialer Interaktion gelebt? In vielen empirischen Studien wurde so gezeigt, dass Gesundheit und Krankheit bei jedem Individuum höchst unterschiedlich aussehen kann und auch von einzelnen Patientinnen und Patienten im Zeitverlauf sehr unterschiedlich wahrgenommen wird (Charmaz & Belgrave, 2013). Dabei haben sich Arbeiten in diesem Theoriekanon insbesondere mit Krankheiten auseinandergesetzt, die nicht gut mit dem Modell der Krankenrolle verstanden werden können, beispielsweise chronische Krankheiten, psychische Erkrankungen und Behinderungen. Ein wichtiger Befund war dabei auch, die Existenz und Verhandlung konfligierender Wahrnehmungen und Definitionen von Krankheit, z. B. zwischen Patienten bzw. Patientinnen und Ärzten bzw. Ärztinnen oder Angehörigen.

Der symbolische Interaktionismus hat dabei insbesondere den Anspruch, die Kranken und ihre Erfahrungen und Handlungen in den Blick zu nehmen. Diese Perspektive macht deutlich, dass die Frage, ob jemand krank ist, weder vollständig von biologischen (z. B. körperliche Veränderungen) noch von gesellschaftlichen Faktoren (z. B. eine ärztliche Diagnose) determiniert wird. Personen können in einem gesetzten Rahmen wählen, ob und wie sie Krankheit wahrnehmen, fühlen und leben (Charmaz & Belgrave, 2013).

Eine in den 1960er und 1970er Jahren bedeutende Variante ist die Labeling-Theorie, die später auch in den Sozialkonstruktivismus einging. Ähnlich wie der Strukturfunktionalismus definiert sie Krankheit als abweichendes Verhalten. Die Abweichung entsteht jedoch nicht aus der Störung (dem Symptom, Verhalten etc.) selbst, sondern durch die Bezeichnung – das Labeling – als Krankheit durch andere (Cockerham & Scambler, 2021). Der Labeling-Ansatz geht davon aus, dass diese Menschen ihr Verhalten und auf Dauer auch ihre Identität nach den Stereotypen und Verhaltenserwartungen ausrichten müssen, die ihnen durch die Etikettierung aufgesetzt worden sind. Das Fremdbild, das zunächst von offiziellen Instanzen sozialer Kontrolle zugeschrieben wird, wird so zum Selbstbild: Es entwickelt sich eine von der gesellschaftlichen Erwartung abweichende Identität.

Konflikttheorie

Konflikttheoretische Ansätze gehen davon aus, dass eine Gesellschaft aus sozialen Gruppen besteht, die in einem Konflikt um Macht und Ressourcen stehen (ebd.). Das Ergebnis dieses Konfliktes ist Ungleichheit und erhöhte Krankheitsbelastung für die unterlegenen Gruppen. Ihren Ursprung haben diese Theorien in den Arbeiten von Karl Marx und Max Weber. Während der Strukturfunktionalismus davon ausgeht, dass soziale Systeme durch geteilte Normen und feste Rollenbeziehungen stabil sind, bedeutet Stabilität aus konflikttheoretischer Sicht, dass es einer Gruppe (Elite) gelungen ist, unterlegene Gruppen zu dominieren. Dabei unterscheiden sich Konflikttheorien in den Ausprägungen dieser Herrschaftsbeziehungen (ebd.). Während bei Marx die Grundlage ökonomisch ist (Ausbeutung), betont Weber Macht. Auch kulturelle Herrschaftsmechanismen beruhend auf Ideologien sind wichtig in den Konflikttheorien.

Dass Gesundheit und Krankheit in der Gesellschaft ungleich verteilt sind, ist ein weithin bekannter empirischer Befund. Dieser kann jedoch unterschiedlich interpretiert werden. Häufig werden Bildung, Einkommen und Berufsstatus als Eigenschaften der Individuen angesehen. Damit könnte die Gesundheit sozial benachteiligter Gruppen durch eine Verbesserung ihrer sozialen Lage, z. B. höhere Bildung oder mehr Einkommen, erreicht werden. Aus konflikttheoretischer Sicht greift das zu kurz, denn hinter der Ungleichheit stehen soziale Beziehungen. Eine Verringerung gesundheitlicher Ungleichheit erfordert daher auch makrostrukturelle Veränderungen z. B. durch Eingriffe in die Verteilung von Produktionsmitteln, politische Machtveränderungen und die Kritik bestehender Ideologien (Scambler & Scambler, 2013). Die Stärke von Konflikttheorien ist, dass sie die Verbindung von Institutionen und Strukturen der Makroebene mit Gesundheit und Krankheit auf individueller Ebene aufzeigen.

Da die Implikationen der Konflikttheorie sehr politisch sind, war ihre Popularität seit den 1980 er Jahren eher gering. Dies wird immer wieder problematisiert, u. a. von Gerlinger (2019, S. 13), der darlegt, dass die „Auswirkungen des aktuellen dynamischen Wandels in Ökonomie, Politik und Gesellschaft auf Gesundheit“ zu wenig beachtet werden und übergreifende Gesellschaftstheorien wie die Konflikttheorien in der Medizin- und Gesundheitssoziologie aktuell wenig Anwendung finden. Er erläutert, dass Gesundheit und Krankheit heute stark geprägt sind von einer Ausdehnung der Markt- und Wettbewerbslogik im Arbeits- und Gesundheitssystem. Neue Steuerungsformen im Arbeitssystem bringen krankmachende Belastungen (durch Flexibilisierung, Arbeitsverdichtung und Prekarisierung etc.). Gleichzeitig wird das Krankenversorgungssystem zunehmend wettbewerblich ausgerichtet; private Anbieter bestimmen zunehmend Krankenhausbereich und den Pflegemarkt.

Sozialkonstruktivismus

Die Grundannahme des Sozialkonstruktivismus besteht darin, dass soziale Phänomene nicht gegeben sind oder entdeckt, sondern aktiv konstruiert werden. Natürlich haben Gesundheit und Krankheit eine biologische Basis, aber ob etwas als gesund oder krank angesehen wird, ist eine soziale Konstruktion. Sie basiert auf dem Handeln und den aktiven Entscheidungen von Akteurinnen und Akteuren in einem konkreten historischen, sozialen und kulturellen Kontext. Im Englischen kann diese Unterscheidung auch sprachlich gemacht werden zwischen disease (die biologische Veränderung) und illness (der sozialen Bedeutung dieser Veränderung) (Olafsdottir, 2013). Während der symbolische Interaktionismus sich auf die Konstruktion von Krankheit in sozialen Interaktionen auf der Mikroebene konzentriert, geht es im Sozialkonstruktivismus um die Konstruktion von Wissen und Kategorien auf einer übergeordneten, gesellschaftlichen Ebene. Ein Beispiel ist die Medikalisierungstheorie, die gezeigt hat, wie unterschiedliche Akteurinnen und Akteure aktiv daran arbeiten, dass soziale Phänomene ein Krankheitslabel erhalten (Conrad, 2007). Sie weist darauf hin, dass unser Verständnis von Gesundheit und Krankheit das Ergebnis sozialer Aushandlungsprozesse ist, bei denen Interessen und Macht eine zentrale Rolle spielen. Sind Krankheits- und Risikokategorien etabliert, werden sie allerdings häufig als rein objektive Tatsachenwahrgenommen.

Sozialkonstruktivistische Ansätze in der Medizin- und Gesundheitssoziologie werden häufig als einfache Medizinkritik missverstanden. Dabei geht es vielmehr darum, die Entstehungsprozesse und Wirkungen von Krankheitskategorien differenziert zu untersuchen und Alternativen denkbar zu machen.

Feminismus und Geschlechtertheorien

Der Feminismus untersucht die Bedeutung des Geschlechts zum Verständnis von sozialem Handeln und Gesellschaften (Annandale, 2013). Er wird auch als Konflikttheorie eingeordnet, da ihm die Vorstellung einer geschlechterbezogenen Herrschaftsbeziehung – dem Patriarchat – zu Grunde liegt. Eine weitere wichtige konzeptionelle Unterscheidung des Feminismus ist die zwischen sex – dem biologischen – und gender – dem sozialen Geschlecht.

Eine geschlechterbezogene Betrachtung von Gesundheit und Krankheit ist weit verbreitet und u. a. grundlegend in der Gesundheitsberichterstattung. Diese zeigt, dass Männer und Frauen sich hinsichtlich ihrer Gesundheit relevant unterscheiden. Das gilt in Bezug auf Lebenserwartung, Todesursachen, Krankheiten und Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen. Dabei spielen sowohl das biologische Geschlecht (z. B. tritt Brustkrebs vor allem bei Frauen auf) als auch das soziale Geschlecht eine entscheidende Rolle. Das soziale Geschlecht beeinflusst Gesundheit unter anderem durch die Assoziation von Geschlecht mit bestimmten sozialen Rollen und Normen. Darüber hinaus sind gesundheitsbezogene Einstellungen und Lebensweisen/Lebensstile eine wichtige Komponente des „doing gender“, d. h. der Art, wie über Verhalten Geschlecht ausgedrückt bzw. erst konstituiert wird. Dieser Aspekt wird insbesondere im Hinblick auf die Männergesundheit diskutiert, da viele Aspekte eines gesundheitsförderlichen Lebensstils mit den Normen hegemonialer Männlichkeit kollidieren (ebd.). Der Beitrag feministischer und geschlechtertheoretischer Arbeiten liegt also darin zu zeigen, dass Gesundheit und Krankheit sowohl eine Folge bestehender Geschlechterunterschiede und -ungleichheiten als auch ein Ausdruck des eigenen Geschlechts darstellen.

Wie in der Doppelbezeichnung „Feminismus und Geschlechtertheorien“ deutlich wird, gibt es in dieser Theorierichtung unterschiedliche Varianten.

Der liberale Feminismus strebt Gleichheit der Geschlechter an. Mögliche biologische Unterschiede zwischen Männern und Frauen sollen keine Rolle spielen und werden daher weitgehend ausgeblendet. Der liberale Feminismus und seine Gleichstellungsagenda ist heute in Institutionen und Organisationen etabliert und integriert. Da in der Gesundheitsforschung der Körper ein wichtiger Aspekt darstellt, ist der liberale Feminismus hier eher weniger verbreitet (ebd.).

Der Differenzfeminismus hingegen betont gerade die Unterschiede zwischen Männern und Frauen und stellt insbesondere das Besondere am Frausein und damit frauenspezifische Themen in den Fokus. In der Gesundheitsforschung war der Differenzfeminismus in mehrfacher Hinsicht entscheidend. Erstens hat er spezifische Frauengesundheitsthemen wie Schwangerschaft, Abtreibung etc. in die Diskussion eingebracht und eine bessere, den Bedürfnissen und Rechten der Frauen entsprechende Versorgung (z. B. natürliche Geburt) eingefordert. Zweitens hat er auf die Medikalisierung des weiblichen Geschlechts (z. B. PMS, Menopause) hingewiesen, die unter anderem auf der „am männlichen Normal“ ausgerichteten Medizin beruht (ebd.).

Der postmoderne Feminismus (Geschlechter- oder Queer-Theory) kritisiert an den beiden genannten Varianten den Fokus auf den Dualismus männlich/weiblich bzw. Frau/Mann. Frauen bleiben in diesen Theorien an die Vorstellung der männlichen Normalität gebunden. Geschlecht müsse stattdessen als komplexes Konzept verstanden und außerdem im Zusammenwirken mit anderen Kategorien gedacht werden (siehe Intersektionalität) (ebd.).

Neuere Theoriebeiträge

Die Theorielandschaft hat sich in der Medizin- und Gesundheitssoziologie seit den 1970er Jahren immer weiter ausdifferenziert (Gerlinger, 2019). Die neueren Theorien haben häufig einen geringeren Erklärungsanspruch und beziehen sich auf ausgewählte Gegenstandsbereiche, z. B. gesundheitliche Ungleichheit. Im Folgenden werden einige ausgewählte neuere Theorieansätze dargestellt, die in der empirischen Medizin- und Gesundheitssoziologie viel Anwendung finden.

Tab. 3: Übersicht der neueren Theorieansätze in der Medizin- und Gesundheitssoziologie (eigene Darstellung)
 

Stress und soziale Beziehungen

Die Stresstheorie postuliert, dass viele Krankheitszustände das Ergebnis akuter und chronischer Stressprozesse sind (Pearlin et al., 1981). Stressreaktionen sind damit ein grundlegender Mechanismus bei der Entstehung von Krankheiten. Der Stressprozess ist dabei überaus komplex und abhängig von Belastungen, Bewertungen und Ressourcen. Soziale Ressourcen spielen dabei aus soziologischer Sicht eine zentrale Rolle. Soziale Beziehungen sind daher neben Stress eines der zentralen Konzepte der psychosozialen Erklärungsansätze für Gesundheit. Bereits Émile Durkheim vertrat die These, dass Gesellschaft nicht (nur) krank mache, sondern (auch) gesund erhielte. Soziale, insbesondere familiäre Beziehungen und gemeinsame religiöse Überzeugungen und Gemeinschaften wurden bereits vor einem Jahrhundert als protektive Faktoren gegen Anomiefolgen wie Unsicherheit und Isolation empirisch dargelegt (Durkheim, 1897).

In der aktuellen Forschung wird die Schutzwirkung des Sozialen über unterschiedliche Konzepte abgebildet: Soziale Netzwerke und Soziales Kapital erfassen dabei die mögliche Verfügbarkeit von Ressourcen, die an sich schon protektiv wirken können Darüber hinaus ist die konkret erhaltene soziale Unterstützung wesentlich für den Gesundheitszustand (Vonneilich & von dem Knesebeck, 2020).

Lebensverlaufsperspektive

Die Lebensverlaufsperspektive betont die Temporalität von Gesundheit und Krankheit über den Lebensverlauf. Die zentrale These ist, dass Gesundheit und Krankheit durch die Akkumulation von Risiken oder Ressourcen im Lebensverlauf entstehen. Das bedeutet, dass sich Situationen und Erfahrungen häufig erst mit großer zeitlicher Verzögerung in einem veränderten Gesundheitszustand zeigen (Cockerham & Scambler, 2021). Eine besondere Bedeutung hat hierbei die Phase der (frühen) Kindheit. Obwohl der allergrößte Teil der Kinder und Jugendlichen gesund ist, können die Risiken und Ressourcen, aus der frühen Kindheit (z. B. Substanzkonsum der Eltern, Bindung) Gesundheit und Krankheit im mittleren und hohen Erwachsenenalter beeinflussen (Modell der kritischen Perioden) (Kuh & Ben-Shlomo, 1997).

Die Lebensverlaufsperspektive hat zur Erkenntnis beigetragen, dass eine Langzeitperspektive notwendig ist, wenn wir Gesundheit und Krankheit wirklich verstehen wollen. Dies stellt nicht nur an die empirische Gesundheitsforschung erhöhte Anforderungen (z. B. Längsschnittdaten), sondern auch an die theoretische Entwicklung der temporalen Wirkmechanismen. Daher existiert eine Vielzahl unterschiedlicher Theorien zur Erklärung von Gesundheitsverläufen innerhalb der Lebensverlaufsperspektive (siehe Engelhardt-Woelfler & Leopold, 2020).

Intersektionalität

Die Intersektionalitätstheorie hat ihren Ursprung in der Forschung Schwarzer Feministinnen in den USA. Sie postulierten, dass die Erfahrungen und Benachteiligungen, die Frauen erleben, nicht universell sind, sondern sich noch einmal nach Hautfarbe, Klasse oder sexueller Orientierung unterscheiden (Annandale, 2013). Sie ist im Grundansatz eine Konflikttheorie, die unterschiedliche Konfliktlinien miteinander verschränkt. Die verschiedenen, möglichen intersektionalen Konstellationen theoretisch und empirisch zu fassen, ist ein aktives Feld soziologischer Gesundheitsforschung.

Auch wenn hier noch viel Entwicklungsbedarf besteht, hat die Intersektionalitätsperspektive bereits zu einer hohen Sensibilisierung dafür beigetragen, dass die soziale Strukturierung von Gesundheit und Krankheit häufig komplexer ist als viele Theorien und Forschungsdesigns annehmen.

Gesundheitssystemforschung

Das Gesundheitssystem ist nur für einen kleinen Teil der Bevölkerungsgesundheit ausschlaggebend. Dennoch sind das Verständnis, das Erleben und in bestimmten Situationen auch die eigene Gesundheit eng mit dem Gesundheitssystem verknüpft. Die Gesundheitssystemforschung betrachtet Organisationen im Gesundheitsbereich und die Struktur des Gesundheitssystem insgesamt. Dabei zeigen internationale Vergleiche von Gesundheitssystemen, dass diese ganz unterschiedlich funktionieren, ausgestattet und reguliert sind (Reibling & Wendt, 2020). Der institutionelle Aufbau des Systems sowie kulturelle Aspekte können die gesundheitliche Versorgung, die Zufriedenheit und auch Gesundheitsoutcomes beeinflussen. So zeigen ländervergleichende Studien, dass ein Fokus auf ambulanter Primärversorgung mit besserer Bevölkerungsgesundheit und weniger sozialer Ungleichheit beim Gesundheitszustand assoziiert ist (Kringos et al., 2013).

Fundamental-Cause-Theorie

Die Fundamental-Cause-Theorie hat das Ziel zu erklären, warum soziale Unterschiede im Gesundheitszustand so persistierend sind. Die Grundannahme ist, dass Personen mit einem höheren sozioökonomischen Status über flexible Ressourcen verfügen, die ihnen helfen, Risiken zu vermeiden und ihre Gesundheit zu schützen, auch wenn sich Krankheitsprofile über die Zeit hinweg ändern (Link & Phelan, 1995). Als Ergebnis sind Personen mit einem höheren sozioökonomischen Status im Durchschnitt von fast allen Krankheiten weniger betroffen. Treten neue Krankheiten auf, z. B. Covid-19, entsteht und verstärkt sich Ungleichheit, je mehr über Krankheitsursachen, Präventions- und Behandlungsmöglichkeiten bekannt wird. Diese Erkenntnisse ermöglichen es privilegierten Gruppen dann durch den Einsatz ihrer Ressourcen, ihre Gesundheit zu verbessern (Clouston & Link, 2021). Die flexiblen Ressourcen, die Link und Phelan benennen, sind „knowledge, money, power, prestige, and beneficial social connections“. Diese flexiblen Ressourcen werden von statushöheren Personen in sozialen Interaktionen strategisch eingesetzt, aber sie profitieren auch ohne aktives Handeln aufgrund eines anderen Auftretens, struktureller Vorteile und kollektiven Handelns (ebd.).

Die Fundamental-Cause-Theorie kann damit als eine spezifische Konflikttheorie betrachtet werden, denn sie versteht Gesundheit als das Ergebnis einer Position im sozialen Beziehungsgeflecht und untersucht konkret, wie reiche und mächtige Gruppen sich gesundheitliche Vorteile schaffen.

Theorien für Prävention und Gesundheitsförderung

Soziologische Perspektiven auf Gesundheit und Krankheit haben vielfältige Bezüge zu Prävention und Gesundheitsförderung.

(1) Gerade die auf Basis soziologischer Theorien erarbeitete Erkenntnis, dass Gesundheit primär durch soziale Faktoren bestimmt ist, legitimiert die Notwendigkeit und Bedeutsamkeit von Prävention und Gesundheitsförderung gegenüber medizinischer Versorgung.

(2) Soziologische Theorien wie die Stresstheorie haben neue Handlungsfelder der Gesundheitsförderung mitbegründet; Feminismus, Intersektionalität und Lebenslaufperspektive liefern zentrale Implikationen für die Bestimmung von Zielgruppen für Maßnahmen der Gesundheitsförderung. Damit sind soziologische Theorien oft direkt relevant für die Zielsetzung und Ausgestaltung von Präventions- und Gesundheitsförderungsangeboten.

(3) Soziologische Perspektiven auf Prävention und Gesundheitsförderung regen außerdem eine kritische Reflexion mit der Gesundheitsförderungspraxis an. Sie tun dies, indem sie auf die Bedeutsamkeit von gesellschaftlichen Strukturen, Machtbeziehungen und sozialen Definitionsprozessen hinweisen, die durch den Großteil der bestehenden Maßnahmen nur wenig in den Blick genommen werden.

Auf Perspektiven wie Fundamental-Cause oder Konflikttheorien wird häufig verwiesen, um auf die Notwendigkeit umfassenderer Konzepte wie Gesundheitsfördernde Gesamtpolitik/Healthy Public Policy hinzuweisen oder gesamtgesellschaftliche Veränderungen zu fordern. Soziologische Arbeiten kritisieren nicht nur, dass die Gesundheitsförderungspraxis unzureichend sei. Sie weisen auch auf negative, unintendierte Konsequenzen hin, z. B., dass bestimmte Gruppen durch verhaltenspräventive Maßnahmen stigmatisiert oder medikalisiert werden. Egal ob legitimierend, handlungsleitend oder kritisch: die Bezüge der Soziologie zur Prävention und Gesundheitsförderung sind vielfältig. Deshalb wäre ein noch intensiverer Diskurs zwischen Medizin- und Gesundheitssoziologie einerseits und Präventions- und Gesundheitsförderungspraxis andererseits für beide Seiten ein Gewinn.