Health Impact Assessment (HIA) / Gesundheitsfolgenabschätzung (GFA)

Das Gothenburg Consensus Paper (WHO 1999) definiert Health Impact Assessment als eine Kombination von Verfahren, Methoden und Werkzeugen, mit denen eine Politik, ein Programm oder ein Projekt – in der Regel außerhalb des Gesundheitssektors – in Hinblick auf potenzielle Gesundheitseffekte und deren Verteilung in der Bevölkerung beurteilt werden kann. Ziel ist es, die gewonnenen Erkenntnisse in anstehende Entscheidungen zu integrieren. Eine Gesundheitsfolgenabschätzung (GFA) bietet dann eine Grundlage für informierte und transparente politische Entscheidungen (Mekel 2020).

In Deutschland wurde HIA zunächst mit Gesundheitsverträglichkeitsprüfung (GVP) übersetzt. Inzwischen werden häufiger die Begriffe Gesundheitsfolgenabschätzung (GFA) und Gesundheitsfolgenanalyse genutzt, die sich näher an der inhaltlichen Bedeutung des englischen Begriffs Health Impact Assessment bewegen (Fehr & Mekel 2013).

Verknüpfung von Wissensproduktion und Entscheidungsfindung

HIA ist ein an „Health in all Policies“ (Gesundheit in allen Politikfeldern) orientierter, bevölkerungsbezogener, interdisziplinärer Public-Health-Ansatz, der relevante Gesundheitsdeterminanten erfasst (vgl. Abbildung 1 im Stichwort Determinanten der Gesundheit). Ein HIA bezieht systematisch Interessenvertreterinnen und -vertreter sowie Schlüsselpersonen aus den jeweiligen Handlungsfeldern ein.

HIA untersucht in einem strukturierten Verfahren die positiven und negativen Auswirkungen von Projekten, Programmen und politischen Entscheidungen in Teilsystemen der Gesellschaft und trifft Aussagen über mögliche Gesundheitseffekte von Entscheidungen. HIA dient der systematischen Verknüpfung von Wissensproduktion und Entscheidungsfindung und kann so zur Förderung der multisektoralen Verantwortung für die Gesundheit beitragen. HIA richtet das Augenmerk insbesondere auf nicht intendierte gesundheitliche Auswirkungen, die mit einer geplanten Maßnahme außerhalb des Gesundheitssektors einhergehen.

Langjährige Erfahrungen mit dem Instrument HIA haben Länder wie u. a. Großbritannien, Österreich, Australien, USA, Irland, Neuseeland, Schweden und die Niederlande.

Praxis

In Deutschland werden gesundheitliche Auswirkungen von Planungsmaßnahmen  als Gesundheitsverträglichkeitsprüfung (GVP) meist im Rahmen der gesetzlich vorgeschriebenen Umweltverträglichkeitsprüfung (UVP) auf regionaler oder kommunaler Ebene durchgeführt. UVP-pflichtige Vorhaben sind u. a. die Produktion von Nahrungs-, Genuss- und Futtermitteln, die Herstellung chemischer Erzeugnisse, Straßenbauprojekte und Verkehrsvorhaben, Bauvorhaben, Abfalldeponien, Bergbau, Flurbereinigung etc. (§ 1 Gesetz über die Umweltverträglichkeitsprüfung [UVP] in Verbindung mit Anlage 1 – Liste der UVP-pflichtigen Vorhaben). Dabei werden in der Regel bio-physikalische Umweltaspekte untersucht, während soziale und ökonomische Aspekte hingegen meist nicht Bestandteil einer UVP sind. Im Vergleich zur UVP setzt ein HIA einen erweiterten Gesundheitsbegriff voraus, da soziale, ökonomische und Umweltfaktoren miteinbezogen werden (Mekel 2020).

Durchführung eines HIA/einer GFA

Ein HIA kann prospektiv, begleitend oder retrospektiv durchgeführt werden. Eine prospektive, also vorausschauende Gesundheitsfolgenabschätzung findet auf der Basis vorhandenen Wissens im Vorfeld der Implementation einer Maßnahme statt, um Empfehlungen rechtzeitig berücksichtigen zu können. Ein „begleitendes HIA findet parallel zur Durchführung von Maßnahmen statt und kann die kurz-, mittel- und ggf. langfristigen Folgen bzw. Auswirkungen in die Steuerung der Umsetzung einer Maßnahme einbeziehen. Ein retrospektives HIA analysiert stattgefundene Interventionen mit dem Ziel, Erkenntnisse für vergleichbare zukünftige Maßnahmen zu gewinnen. Alle HIA-Varianten setzen voraus, dass angemessene Ressourcen für Forschung und Berichterstattung zur Verfügung stehen.

Ein prospektives HIA sollte vorzugsweise so frühzeitig in der Vorhabenplanung stattfinden, dass konstruktive Modifizierungen noch vor der Umsetzungsphase des Vorhabens möglich sind. Andererseits sollte ein HIA erst dann durchgeführt werden, wenn die Planung des Vorhabens ausreichend konkret ist, um die möglichen Auswirkungen bewerten zu können.

Prozessbeschreibung: Die Durchführung eines HIA/einer GFA stellt hohe Anforderungen an die Nachvollziehbarkeit und Transparenz des wissenschaftlichen Prozesses. Verbreitet ist ein Ablaufschema wie in Abbildung 1 dargestellt.

Abb. 1: Prozessbeschreibung (eigene Darstellung nach Institute of Public Health Ireland - IPH 2009)

Verschiedene (meist englischsprachige) Publikationen stellen Leitfäden und Checklisten zur Verfügung, um die Durchführung der einzelnen Schritte zu vereinfachen und zu standardisieren (Institute of Public Health Ireland – IPH 2009). Entsprechende Leitfäden liegen ebenfalls in deutscher Sprache vor (Abrahams u. a. 2004; Amegah u. a. 2013).

Ausgangsituation: Im Rahmen eines Screeningsbzw. einer Sichtung wird geprüft, ob ein HIA für die konkrete Maßnahme adäquat und machbar ist. Dazu werden mögliche gesundheitliche Effekte der Maßnahme und Auswirkungen auf vulnerable Bevölkerungsgruppen untersucht und daraufhin bewertet, ob und wie detailliert die Untersuchung erfolgen soll. Zentrale Akteurinnen und Akteure werden in die Voruntersuchung einbezogen (z. B. Fachleute aus dem Gesundheitsbereich, der Politik, Bürgerinitiativen, Betroffenengruppen etc.). Wichtig ist, dass der Prozess transparent abläuft und die getroffenen Entscheidungen anhand einer strukturierten Datensammlung sowie einer Datenanalyse und -bewertung nachvollzogen werden können.

Scoping: Im Arbeitsschritt des Scopings wird das Konzept des durchzuführenden HIA erarbeitet. Dazu werden anhand eines Rasters Titel, Ziel(e), Schwerpunkte, Zeitrahmen, Umfang, Tiefe, Methoden, Mitarbeitende, nicht verhandelbare Aspekte, zu beteiligende Akteure, Informationsquellen, Prozessverantwortliche, Finanzplanung, Präsentationsform, Beratungsorte etc. festgelegt. Grundwerte wie z. B. Transparenz, Gleichheit, Nachhaltigkeit und Inklusion sind ebenfalls im Arbeitsplan aufzuführen.

Appraisal: Die (Ab-)Schätzung bzw. Bewertung ist das Kernelement des HIA und umfasst die in der Prozessbeschreibung (siehe Abb. 1) aufgeführten Schritte zur Analyse der möglichen positiven oder negativen Gesundheitsauswirkungen des Vorhabens. Je nach Komplexität und Ausstattung (Ressourcen) des Vorhabens und des HIA ist eine Priorisierung der möglichen gesundheitlichen Auswirkungen sinnvoll. Hierzu können die in Abbildung 2 aufgeführten Kriterien berücksichtigt werden. „Das Methodenrepertoire hierfür variiert von (systematischen) Literaturanalysen, qualitativen Verfahren (Bürger-Befragungen, Fokusgruppen, Expertenmeinungen usw.) bis hin zu mathematischen Modellrechnungen“ (Mekel 2020, S. 381).

Abb. 2: Priorisierungskriterien (eigene Darstellung nach IPH 2009)

Reporting: Die Berichterstattung nimmt Bezug auf jede einzelne Gesundheitsfolge der Maßnahme. Die formulierten Empfehlungen sollen von konkret benannten (handelnden) Akteurinnen und Akteuren innerhalb eines festgesetzten Zeitrahmens umsetzbar, weitreichend und kosteneffektiv sein.

Monitoring und Evaluation: Im Idealfall wird das HIA von Monitoring und Evaluationbegleitet bzw. enthält es konkrete Hinweise für eine spätere Prozess- und Ergebnisevaluation (Evaluation). Die Prozessevaluation konzentriert sich auf die Durchführung des HIA und bewertet den Beitrag des HIA zur Entscheidungsfindung. Die Ergebnisevaluation untersucht den Grad der Umsetzung der Empfehlungen und ihre Akzeptanz. Außerdem prüft sie, ob die erwarteten positiven gesundheitlichen Effekte eingetroffen sind und die negativen gesundheitlichen Effekte reduziert werden konnten.

In der Regel führen Gesundheitswissenschaftlerinnen und Gesundheitswissenschaftler HIAs durch und ziehen ggf. Spezialistinnen und Spezialisten wie Planer und Planerinnen oder Ökonominnen und Ökonomen für bestimmte Fragestellungen hinzu (Mekel 2020).

Kritische Würdigung des HIA-Nutzens für die Gesundheitsförderung

HIA oder Gesundheitsfolgenabschätzung ist ein wichtiges Instrument für Gesundheitsschutz und Gesundheitsförderung. HIA fördert gesundheitliche Chancengleichheit, Nachhaltigkeit sowie soziale und Umweltgerechtigkeit. Durch den multidisziplinären Ansatz und die Kombination von quantitativen und qualitativen Methoden bei HIA werden Entscheidungen im Hinblick auf Gesundheit verbessert und die Partizipation bei Planungsprozessen und vergleichbaren öffentlichen Entscheidungen gestärkt. Nicht zuletzt wird durch HIA deutlich, dass Gesundheit mehr ist als gesundheitliche Versorgung.

Beispiele für HIA in Deutschland

Tabelle 1: Beispiele HIA in Deutschland, gekürzt und übersetzt aus Fehr, R. & Mekel, O. (2013), S. 159f

Erfahrungen mit Gesundheitsfolgenabschätzungen liegen seit dem Beginn der 1990er Jahre in Deutschland vor. Dennoch ist das mit HIA verbundene Potenzial für Gesundheitsförderung in Deutschland bislang nicht ausgeschöpft. Gesundheitsfolgenabschätzung bildet die Grundidee von Health in all Policies und verdient insoweit einen zentralen Platz im Public-Health-Werkzeugkasten (Fehr & Mekel 2013; Mekel 2020).