Gesundheitsförderung 1: Grundlagen

Definition

Gesundheitsförderung ist (in der Ottawa-Charta zur Gesundheitsförderung 1986) definiert als Prozess, allen Menschen ein höheres Maß an Selbstbestimmung über ihre Gesundheit zu ermöglichen und sie dadurch zur Stärkung ihrer Gesundheit zu befähigen. Diese Definition ist in der Jakarta-Erklärung zur Gesundheitsförderung für das 21. Jahrhundert (1997) weiter entwickelt worden: Gesundheitsförderung ist ein Prozess, der Menschen befähigen soll, mehr Kontrolle über ihre Gesundheit zu erlangen und sie zu verbessern durch Beeinflussung der Determinanten für Gesundheit).

Im Einklang mit der Philosophie der WHO seit Alma-Ata 1977 ist der Ansatz der Gesundheitsförderung gekennzeichnet durch einen starken Fokus auf gesundheitliche und soziale Ungleichheiten und die Herstellung von Chancengleichheit (Soziale Ungleichheit und Gesundheit, Chancengleichheit und Primäre Gesundheitsversorgung).

Gesundheitsförderung ist nach dem Verständnis der WHO ein Konzept, das bei der Analyse und Stärkung der Gesundheitsressourcen und -potenziale der Menschen sowie auf allen gesellschaftlichen Ebenen ansetzt. Kennzeichnend für das Konzept Gesundheitsförderung ist deshalb die salutogenetische Perspektive mit der Fragestellung, wie und wo Gesundheit hergestellt wird.

Diese Perspektive führt zur Identifikation von Ressourcen und Potenzialen und ermöglicht deren gezielte Stärkung. Insofern bedeutete Gesundheitsförderung ursprünglich eine Abkehr von einer lediglich an der Pathogenese und an Risiken und Risikofaktoren orientierten Perspektive der Gesundheitserziehung und Prävention (Gesundheitliche Aufklärung und Gesundheitserziehung). Inzwischen wird die an salutogenen Ressourcen und Potenzialen orientierte Gesundheitsförderung überwiegend als gleichrangige Ergänzung der an pathogenen Risiken orientierten Prävention angesehen. Waller versteht Gesundheitsförderung und Prävention als die beiden grundlegenden Strategien zur Verbesserung und Erhaltung der Gesundheit (siehe Abbildung).

Gesundheitsförderung ist ein komplexer sozialer und gesundheitspolitischer Ansatz, der ausdrücklich sowohl die Verbesserung von gesundheitsrelevanten Lebensweisen als auch die Verbesserung von gesundheitsrelevanten Lebensbedingungen umfasst. Gesundheitsförderung will nicht nur individuelle Lebens- und Handlungsfähigkeiten beeinflussen und Menschen zur Verbesserung ihrer Gesundheit befähigen. Sie zielt darüber hinaus auf ökonomische, soziale, ökologische und kulturelle Faktoren und auf politische Interventionen zur Beeinflussung dieser gesundheitsrelevanten Faktoren (Gesundheitsfördernde Gesamtpolitik, Gesundheitspolitik).

Zu den Maßnahmen der Gesundheitsförderung gehören z. B. die Gesetzgebung zur Reduktion von Gesundheitsbelastungen und zur Unterstützung von Gesundheitshandeln, (Health Impact Assessment/Gesundheitsverträglichkeitsprüfung) sowie gesundheitsförderliche Strukturmaßnahmen zur Verbesserung von Wohnbedingungen und Wohnumfeld, Mobilität, Arbeitsbedingungen und Gemeinschaftsverpflegung in verschiedenen Institutionen (Gesundheitsschutz). Durch gesundheitspolitische Interventionen sollen die Handlungs- und Wahlmöglichkeiten der Menschen erweitert werden und soll „die gesündere Wahl zur leichteren Wahl“ gemacht werden (Verwirklichungschancen / Capabilities).

Die Ziele und Prinzipien von Gesundheitsförderung wurden erstmals 1984 vom Europäischen Regionalbüro der WHO in dem Grundsatzpapier „Diskussionsgrundlage über Konzept und Prinzipien“ zusammengefasst. Schon dieses erste eigenständige (inoffizielle) Grundsatzdokument der Gesundheitsförderung bezeichnet als Ziele von Gesundheitsförderung die Befähigung von Menschen, größeren Einfluss auf die Erhaltung und Verbesserung ihrer Gesundheit zu nehmen und die Bedingungen und Ursachen von Gesundheit zu beeinflussen (in heutiger Terminologie: die Determinanten der Gesundheit zu beeinflussen). Daraus resultiert die Notwendigkeit einer engen Zusammenarbeit vieler Bereiche mit vielfältigen Faktoren. Die Abbildung fasst die wichtigen Perspektiven und Prinzipien von Gesundheitsförderung aus damaliger Sicht zusammen.

Diese Ziele und Prinzipien wurden 1986 in der Ottawa-Charta zur Gesundheitsförderung als erstes wegweisendes und offizielles Dokument veröffentlicht und 1997 in der Jakarta-Erklärung zur Gesundheitsförderung für das 21. Jahrhundert bestätigt und weiterentwickelt (Gesundheitsförderung 2 und 3).

Die Ottawa-Charta zur Gesundheitsförderung
- Aktionsstrategien und Handlungsbereiche/Handlungsebenen der Gesundheitsförderung

Die Ottawa-Charta zur Gesundheitsförderung fasst die wichtigsten Aktionsstrategien und Handlungsbereiche der Gesundheitsförderung zusammen. Sie unterscheidet drei grundlegende Handlungsstrategien und fünf vorrangige Handlungsbereiche der Gesundheitsförderung (siehe Abbildung).

Mehrebenenmodell der Gesundheitsförderung
(modifiziert nach Projekt Gesundheitsförderung, Universität Bielefeld/Göpel o. J.)

Als Handlungsstrategien der Gesundheitsförderung werden hervorgehoben:

• Anwaltschaft für Gesundheit („advocacy“ - übersetzt auch als „Interessen vertreten und durchsetzen“ oder „Parteinehmen“), Anwaltschaft meint das aktive Eintreten für Gesundheit im Sinne der Beeinflussung politischer, ökonomischer, sozialer, kultureller, biologischer Faktoren sowie von Umwelt- und Verhaltensfaktoren.
• Befähigen und ermöglichen („enable“) spricht v.a. Konzepte wie Kompetenzförderung und Empowerment an mit dem Ziel, bestehende Unterschiede des Gesundheitszustands zu verringern und selbstständig das größtmögliche Gesundheitspotenzial zu verwirklichen (Health Literacy/Gesundheitskompetenz).
• Vermitteln und vernetzen („mediate“), Vermitteln und Vernetzen meint die aktive und dauerhafte Kooperation mit allen Akteuren innerhalb und außerhalb des Gesundheitswesens.

Die fünf vorrangigen Handlungsebenen und -bereiche der Gesundheitsförderung sind:

1. Entwicklung einer Gesundheitsfördernden Gesamtpolitik („build healthy public policy“. Da Gesundheitsförderung über medizinische und soziale Versorgung hinausgeht, muss Gesundheit auf allen Ebenen und in allen Politikbereichen auf die politische Tagesordnung gesetzt werden und müssen Politiker und Politikerinnen die gesundheitlichen Konsequenzen ihrer Entscheidungen und ihrer Verantwortung für Gesundheit deutlich machen. Eine Politik der Gesundheitsförderung wendet dazu verschiedene, sich gegenseitig ergänzende Ansätze an, z. B. Gesetzesinitiativen, steuerliche Maßnahmen, organisatorisch-strukturelle Veränderungen.

2. Gesundheitsförderliche Lebenswelten schaffen („create supportive environments“) - auch als Schaffen unterstützender Umweltbedingungen übersetzt. Die enge Verbindung zwischen Mensch und Umwelt wird als die Grundlage für einen sozialökologischen Weg zur Gesundheit angesehen. Gesundheitsförderung schafft sichere, anregende und befriedigende Arbeits- und Lebensbedingungen und macht den Schutz der natürlichen und sozialen Umwelt sowie die Erhaltung der natürlichen Ressourcen zu ihrem Thema (Nachhaltigkeit und nachhaltige Gesundheitsförderung

Ökologische und humanökologische Perspektive Settingansatz

3. Gesundheitsbezogene Gemeinschaftsaktionen unterstützen („strengthen community action“). Zentrales Anliegen der Gesundheitsförderung ist die Unterstützung von Nachbarschaften, Gemeinschaftsaktivitäten von Bürgern und Bürgerinnen, Selbsthilfeaktivitäten und Gemeinden im Sinne vermehrter Selbstbestimmung, Autonomie und Kontrolle über ihre eigenen Gesundheitsbelange (Gemeindepsychologische PerspektiveGesundheitsbezogene GemeinwesenarbeitPartizipationSelbsthilfe, Selbsthilfegruppen und SelbsthilfeförderungSoziale Netzwerke und Netzwerkförderung).

4. Persönliche Kompetenzen entwickeln („develop personal skills“). Gesundheitsförderung unterstützt die Entwicklung von Persönlichkeit und sozialen Fähigkeiten durch Information, gesundheitsbezogene Bildung sowie die Verbesserung sozialer Kompetenzen und lebenspraktischer Fertigkeiten. Sie will dadurch den Menschen helfen, mehr Einfluss auf ihre eigene Gesundheit und ihre Lebenswelt auszuüben. Sie will ihnen zugleich ermöglichen, Veränderungen in ihrem Lebensalltag zu treffen, die ihrer Gesundheit zugutekommen. In diesem Zusammenhang sollen Menschen zu lebenslangem Lernen befähigt werden, ihnen soll geholfen werden, mit den verschiedenen Phasen ihres Lebens sowie eventuellen chronischen Erkrankungen und Behinderungen umgehen zu können (Gesundheitliche Aufklärung und GesundheitserziehungGesundheitsberatungGesundheitsbildungHealth Literacy/GesundheitskompetenzLebenskompetenzen und KompetenzförderungPatientenberatung/-edukation).

5. Die Gesundheitsdienste neu orientieren („reorient health services“). Die Gesundheitsdienste sollen ein Versorgungssystem entwickeln, das über die medizinisch-kurativen Betreuungsleistungen hinaus auf die stärkere Förderung von Gesundheit ausgerichtet ist und sich an den Bedürfnissen der Menschen als ganzheitliche Persönlichkeiten orientiert (Gesundheitsförderung und Krankenhaus). Die Angehörigen der Gesundheitsdienste sollen die Möglichkeiten der Koordination zwischen dem Gesundheitssektor und den anderen gesundheitsrelevanten sozialen, politischen und ökonomischen Kräften verbessern.

Die verschiedenen Handlungsebenen und -bereiche der Gesundheitsförderung werden auch als „Mehrebenenansatz“ der Gesundheitsförderung bezeichnet. Er stellt ein integratives Konzept dar mit Wechselwirkungen zwischen den einzelnen Handlungsebenen.

Der fünfte Handlungsbereich „Gesundheitsdienste neu orientieren“ wurde in der Folgezeit und in Darstellungen des Ansatzes verallgemeinert zur Ebene der „Institutionen“. Die fünf Handlungsbereiche und -ebenen der Charta wurden auf der 4. Konferenz von Jakarta 1997, elf Jahre nach der Konferenz und Charta von Ottawa, ausdrücklich als wirksame „Strategien“ bestätigt (Gesundheitsförderung 3: Entwicklung nach Ottawa).

Akteure, beteiligte Berufsgruppen, Zielgruppen und Voraussetzungen der Gesundheitsförderung: Der komplexe Ansatz und Prozess der Gesundheitsförderung ist nicht vorrangig eine Aufgabe des Medizinsystems oder des Gesundheitswesens sowie seiner Berufsgruppen. Er erfordert die aktive Beteiligung der Bevölkerung und die Kooperation einer Vielzahl von Akteuren, Sektoren und Berufsgruppen auf allen Ebenen, insbesondere die intersektorale Kooperation.

Gesundheitsförderung richtet sich an alle Menschen in allen Lebenslagen und Lebensphasen. Dies umfasst auch ausdrücklich Menschen mit chronischen Erkrankungen und Behinderungen. Durch lebenslanges Lernen sollen Menschen befähigt werden, verschiedene Lebensphasen und eventuell chronische Erkrankungen und Behinderungen zu bewältigen.

Die Ottawa-Charta benennt grundlegende Bedingungen und konstituierende Momente von Gesundheit, an die jede Verbesserung des Gesundheitszustandes zwangsläufig fest gebunden sei: Frieden, angemessene Wohnbedingungen, Bildung, Ernährung, Einkommen, ein stabiles Ökosystem, eine sorgfältige Verwendung vorhandener Naturressourcen, soziale Gerechtigkeit und Chancengleichheit.

Settingansatz der Gesundheitsförderung: Eine Kernstrategie der Gesundheitsförderung ist der Settingansatz/Lebensweltansatz), der Gesundheitsförderung auf die Lebensbereiche, Systeme und Organisationen wie Stadt, Gemeinde, Quartier, Kindertageseinrichtung, Schule, Hochschule, Betrieb etc. ausrichtet, in denen Menschen einen großen Teil ihrer Lebenszeit verbringen und die mit ihrem sozialen Gefüge und mit ihrer Organisationsstruktur und -kultur die Gesundheit der Einzelnen beeinflussen (Gesundheit wird im Alltag hergestellt und aufrechterhalten, Gesundheitsförderung muss folglich im Lebensalltag ansetzen und diesen gesundheitsförderlich gestalten). Eng verbunden mit dem Settingansatz ist die Organisationsentwicklung als Methode der Gesundheitsförderung, die einen Prozess geplanter organisatorischer Veränderung der Settings und Systeme anregt und unterstützt.

Der Settingansatz ist als wichtigste Umsetzungsstrategie der Gesundheitsförderung zur Verbindung der fünf Handlungsebenen weiterentwickelt worden und hat sich bewährt. Er ist im gesundheitspolitischen Grundsatzprogramm für Europa „Gesundheit21“ (1998) ausdrücklich als besonders bedeutsam und wirksam herausgehoben worden (Gesundheitsförderung 3: Entwicklung nach Ottawa).

Die Ziele, Prinzipien und Handlungsebenen und -strategien wurden auf der Internationalen Gesundheitsförderungs-Konferenz von Jakarta 1997 bilanziert und aktualisiert und in einer Erklärung zusammengefasst.

Die Jakarta-Erklärung zur Gesundheitsförderung für das 21. Jahrhundert (1997)

Die Konferenz von Jakarta fand 1997 zur Würdigung und Evaluation der vergangenen Dekade nach Ottawa und zur Entwicklung von Perspektiven für das 21. Jahrhundert statt. Die Jakarta-Erklärung benennt als Ziel der Gesundheitsförderung

„den größtmöglichen Gesundheitsgewinn für die Bevölkerung zu erreichen,
maßgeblich zur Verringerung der bestehenden gesundheitlichen Ungleichheiten
beizutragen, die Menschenrechte zu stärken und soziale Ressourcen aufzubauen.
Letztendlich gilt es, die Gesundheitserwartung zu vergrößern und die diesbezügliche
Kluft zwischen Ländern und Bevölkerungsgruppen zu verringern.“

Der neu eingeführte Begriff des Gesundheitsgewinns bietet die Möglichkeit, die Verbesserung von Gesundheitsergebnissen auszudrücken und alternative Interventionen hinsichtlich des größtmöglichen Gesundheitsgewinns zu vergleichen. Als Gesundheitsergebnisse werden Veränderungen im Gesundheitszustand eines Individuums, einer Gruppe oder einer Bevölkerung verstanden, die einer geplanten, systematischen Intervention oder Folge von Interventionen zugerechnet werden können. Hurrelmann hat in Anlehnung an Pelikan und Halbmayer die Orientierung am Erzielen von Gesundheitsgewinn zur Kennzeichnung und Unterscheidung von Gesundheitsförderung und Prävention dargestellt (siehe Abb. unten).

Gesundheitsgewinn bei Gesundheitsförderung und Krankheitsprävention
(aus: Hurrelmann 2006, 99)

In der Jakarta-Erklärung, die sich als Handlungsrahmen für Gesundheitsförderung versteht, werden die Voraussetzungen für Gesundheit benannt. Armut wird als größte Bedrohung der Gesundheit hervorgehoben. Bei den Determinanten für Gesundheit gelten als neue Herausforderungen demografische Trends wie die Verstädterung und die steigende Zahl älterer Menschen, die hohe Prävalenz chronischer und psychischer Erkrankungen, neue und wieder auftretende Infektionskrankheiten und transnationale Faktoren wie die Globalisierung der Wirtschaft und Informationstechnologie. Als entscheidend für den Erfolg der Gesundheitsförderung werden die fünf in der Ottawa-Charta zur Gesundheitsförderung aufgezeigten Handlungsebenen und -strategien aufgeführt und bestätigt. Der wissenschaftliche Erkenntnisstand zeige,

• dass umfassende Ansätze der Gesundheitsentwicklung am wirksamsten sind, d.h. solche, die die fünf Handlungsbereiche und -strategien kombinieren
• dass insbesondere Settings als Lebensbereiche, in denen Menschen den größten Teil ihrer Zeit verbringen, gute Möglichkeiten zur praktischen Umsetzung solcher umfassender Strategien bieten
• dass die Einbeziehung der Bevölkerung in gesundheitsfördernde Entscheidungen unerlässlich für eine dauerhafte Umsetzung und Wirksamkeit ist.

Um die alten und neuen Herausforderungen für die Gesundheitsförderung meistern zu können, bedürfe es neuer Handlungsformen. Hiermit ist insbesondere die Notwendigkeit einer verbesserten intersektoralen Zusammenarbeit und das Entwickeln neuer, gleichberechtigter Partnerschaften für Gesundheit gemeint (Partnerschaften für Gesundheit). Fünf Prioritäten der Gesundheitsförderung für das 21. Jahrhundert werden formuliert:

• Förderung sozialer Verantwortung für Gesundheit,
• Ausbau der Investitionen in die Gesundheitsentwicklung,
• Festigung und Ausbau von Partnerschaften für Gesundheit,
• Stärkung der gesundheitsfördernden Potenziale von Gemeinschaften und der Handlungskompetenz des Einzelnen,
• Sicherstellung einer Infrastruktur für die Gesundheitsförderung.

Die Erklärung schließt mit einem Aufruf zum Handeln und fordert ein weltweites Bündnis zur Gesundheitsförderung.

Im Verständnis der Konferenzen von Ottawa und Jakarta definiert sich das Konzept Gesundheitsförderung durch das Zusammenführen von zwei strategischen Ansätzen: die Stärkung von persönlicher und sozialer Gesundheitskompetenz verbunden mit einer systematischen Politik, die auf die Verbesserung von Gesundheitsdeterminanten und den Abbau von gesundheitlicher Ungleichheit abzielt. Strategische Schlüsselpunkte sind dabei die salutogenetische Perspektive, Empowerment und Selbstbestimmung sowie die Intersektoralität.

(Altgeld und Kickbusch 2012)

Die folgende Abbildung fasst die grundlegenden Perspektiven und Orientierungen der Gesundheitsförderung, wie sie 1986 in der Ottawa-Charta begründet und 1997 in der Jakarta-Erklärung bestätigt worden sind, tabellarisch zusammen.