Die Strategie, Gesundheit in allen Politikfeldern zu verfolgen unterstreicht, dass Gesundheitsförderung und Prävention nicht allein vom Gesundheitssektor erfüllt werden können. Wie viele andere Ansätze der Gesundheitsförderung geht auch dieser auf das umfassende Verständnis von Gesundheitsförderung der Ottawa Charta der WHO aus dem Jahr 1986 zurück. Dort heißt es: „Die Verantwortung für Gesundheitsförderung liegt (...) nicht nur bei dem Gesundheitssektor, sondern bei allen Politikbereichen (...)“ (WHO 1986). Im Rahmen der finnischen EU-Ratspräsidentschaft 2006 wurde Health in All Policies (HiAP) als europäisches Leitkonzept vereinbart. (Gesundheitsförderung 3: Entwicklung nach Ottawa; Gesundheitsförderung 4: Europäische Union; Trojan 2020)

Im Jahr 2013 wurde Gesundheit in allen Politikfeldern in der Helsinki-Deklaration (Abschlusserklärung der 8. Weltkonferenz für Gesundheitsförderung) beschrieben als „ein Konzept für die Politik in allen Sektoren, die systematisch die Auswirkungen von Entscheidungen auf Gesundheit und Gesundheitssysteme berücksichtigt, Synergien sucht und schädliche Auswirkungen auf die Gesundheit vermeidet, um die Gesundheit der Bevölkerung und gesundheitliche Chancengleichheit zu verbessern“ (WHO 2013).

Gesundheit in allen Politikfeldern (im Folgenden meist in englischer Abkürzung „HiAP“ verwendet) baut auf die reichhaltigen Ansätze einer Gesundheitsfördernden Gesamtpolitik/Healthy Public Policy auf. Nach Einschätzung von Trojan (2020, S. 31) „wird aber deutlich, dass HiAP (vermutlich, weil konkreter als der metaphorische Ausdruck Healthy Public Policy, wörtlich: gesunde öffentliche Politik. Anmerkung der Verfasser) eine politikfähige Bezeichnung darstellt.“ Diese Einschätzung mag auch darin begründet sein, dass neben Zielen, die auf einer gesundheitsfördernden Gesamtpolitik fußen, auch Ziele anderer Politikfelder, die Gesundheitsförderung, Prävention und Versorgung verfolgen, in eine HiAP-Strategie integriert werden. Als relevant einzuordnen sind hier insbesondere Politikfelder, die an den Determinanten von Gesundheit ansetzen, ein originäres Interesse an ihnen haben und Einfluss auf sie nehmen.

So heißt es im Abschnitt „Voraussetzungen für die Gesundheit“ der Ottawa Charta: „Grundlegende Bedingungen und konstituierende Momente von Gesundheit sind Frieden, angemessene Wohnbedingungen, Bildung, Ernährung, Einkommen, ein stabiles Öko-System, eine sorgfältige Verwendung vorhandener Naturressourcen, soziale Gerechtigkeit und Chancengleichheit. Jede Verbesserung des Gesundheitszustandes ist zwangsläufig fest an diese Grundvoraussetzungen gebunden.“ (WHO 1986) Hierzu zählen beispielsweise die Arbeits-, Bildungs-, Stadtentwicklungs-, Wirtschafts- und Umweltpolitik; außerdem können Politikfelder wie die Innere Sicherheit, Landwirtschaft oder Familienpolitik ihren eigenen Beitrag zur Gesundheitsförderung leisten (siehe Böhm et al. 2020a).

Da viele Politikfelder auf unterschiedlichen Ebenen, von der Europäischen Union bis zu den Kommunen, verankert sind, ist HiAP ein Mehrebenen-Ansatz. Sowohl in der generellen fachlichen Debatte als auch von vielen kommunalen Akteurinnen und Akteuren selbst wird die Bedeutung der kommunalen Ebene als besonders hoch eingeschätzt, um Gesundheit in allen Politikfedern verfolgen zu können. Dies ist in Deutschland nicht zuletzt im Prinzip der kommunalen Selbstverwaltung begründet, die den Kommunen mit den Möglichkeiten, eigenes Ortsrecht zu schaffen, einen eigenen Gestaltungsrahmen gibt. Gleichzeitig ist den Kommunen zu großen Teilen die Aufgabe der Daseinsvorsorge zugeordnet, auch wenn es insbesondere in Kommunen mit einkommensschwacher Bevölkerung und geringer wirtschaftlicher Kraft häufig an den notwendigen Finanzmitteln mangelt (Walter & Volkenand 2017; Kommunale Gesundheitsförderung).

Das Politikfeld Umwelt, inklusive Klimaschutz und Anpassung an Klimafolgen, verdeutlicht das Potential des Ansatzes. So bieten viele umweltbezogene Maßnahmen neben dem Ziel des Gesundheitsschutzes auch Möglichkeiten für Gesundheitsförderung und verhältnisbezogene Prävention. Leise Orte, mit geringer Luftbelastung sowie einer attraktiven Grünraum- und Wasserflächengestaltung bieten beispielsweise vielfältige Möglichkeiten. Die Bedeutung wohnortnaher öffentlicher Grünräume wurde insbesondere während der Corona-Pandemie als wichtige Ressource von Gesundheitsförderung und Prävention hervorgehoben (Umwelt und Gesundheitsförderung). Das Politikfeld Klima zeigt zudem deutlich, dass es nicht nur auf das Handeln von Politik und Verwaltung in den jeweiligen Sektoren ankommt. Vielmehr ist auch hier eine gesamtgesellschaftliche Veränderung erforderlich, die im Zusammenhang mit umweltbezogenen Entwicklungen als große Transformation bezeichnet wird (WBGU 2011). Ein Lernen von Strategien der Klimapolitik kann demnach auch für die Strategie, Gesundheit in allen Politikfeldern zu verfolgen, dienlich sein: „Außerdem sind strukturelle und organisatorische Ansätze gegebenenfalls auf das Gesundheitswesen zu übertragen, denn auch Klimapolitik verfolgt (...) eine »in All Policies«-Strategie“ (Köckler 2020, S. 169).

Das Zukunftsforum Public Health ist ein Zusammenschluss von Vertreterinnen und Vertretern aus Wissenschaft und dem Themenfeld der Public Health. In einem Positionspapier des Steuerungskreises des Zukunftsforums zu HiAP wird entsprechend der Aussage zur Klimapolitik auch im Hinblick auf Gesundheit eine politikfeldübergreifende Strategie betont. Sie müsse „eine Doppelstrategie von regierungspolitischen und gesellschaftlichen Ansätzen sein (»Whole of Government« [die gesamte politische Führung sowie Ämter und Behörden einbeziehend] und »Whole of Society Approach« [die gesamte Gesellschaft einbeziehend])“ (Geene et al. 2019, S. 3). Anknüpfend an die Helsinki-Deklaration der WHO und den Modellprogrammen (Leppo et al. 2013) werden durch das Zukunftsforum sechs Aspekte als Prioritäten für HiAP herausgestellt (Geene et al. 2019, S. 1 f.). Dies sind im Einzelnen:

• Gesundheitliche Chancengleichheit
• Intersektorales Verständnis
• Vernetzung und Nachhaltigkeit
• Nutzerorientierung
• Empowerment, Selbstwirksamkeit und Selbsthilfe
• Salutogenese

Gesundheit in allen Politikfeldern umzusetzen, steht in der Praxis vor vielfältigen Hindernissen. Dazu zählen bestehende Machtstrukturen, die gesundheitliche Chancengleichheit und eine große Transformation nicht verfolgen oder gar aktiv behindern. Der aktuelle Wohnungsmarkt, der Abbau von Rohstoffen wie Kohle oder (autogerechte) Mobilität sind hier Beispiele. Akteurinnen und Akteure, die gesundheitsbezogene Ziele verfolgen, sind selten machtwirksam vertreten. Hinzu kommen sektorale Strukturen in Verwaltung und Politik, die den integrierten HiAP-Ansatz organisatorisch, personell und kompetenzbezogen für alle Beteiligten nicht einfach machen. Nicht selten gibt es Zielkonflikte zwischen den Anliegen der einzelnen Sektoren. Gesundheitsförderung im Sinne von mehr Chancengerechtigkeit kann häufig nicht durchgesetzt werden, auch wegen fehlender Operationalisierungen (siehe Böhm et al. 2020b, S. 429).

Förderlich für die Umsetzung von HiAP ist hingegen, wenn gesundheitsbezogene Ziele dem Politikfeld dienlich sind, in das Gesundheit integriert wird, da sie beispielsweise zur besseren Arbeitsmarktintegration, lebenswerteren Städten, Bildungserfolgen von Kindern und damit zu sinnvollen Einsparungen bei Sozialabgaben führen können. Wenn gesundheitsbezogene Ziele als die eigenen Ziele eines Politikfeldes verstanden und formuliert werden, ist HiAP leichter umsetzbar. Hierbei ist eine auf Gesundheitsförderung und Prävention ausgerichtete, salutogenetische Zielformulierung hilfreich (Salutogenese).

Institutionell ist es förderlich für HiAP, wenn auch gesundheitsbezogene Verbände Beteiligungs- sowie Klagemöglichkeiten erhalten, da diese gegen die oben benannten Machtstrukturen agieren können. Beispiele sind hier Klagen zum Verbraucherschutz, im Hinblick auf den Kohleausstieg oder zur Luftreinhaltung (Böhm et al. 2020a).

Intersektorale Zusammenarbeit ist, wie oben angesprochen, nicht einfach; sie kann durch organisatorische Rahmenbedingungen, Kommunikation und die entsprechende Haltung der Beteiligten begünstigt werden (Böhm et al. 2020b, S. 430).

Die kommunale Ebene ist für verschiedene Politikfelder nicht zuletzt aufgrund der kommunalen Selbstverwaltung im Mehrebenen-System bedeutsam und somit von herausgehobener Relevanz für HiAP. Es gibt eine Vielzahl guter Beispiele für Gesundheitsförderung auf kommunaler Ebene (Kommunale Gesundheitsförderung), die u. a. in der Datenbank des Kooperationsverbunds Gesundheitliche Chancengleichheit anhand von Good Practice Kriterien (Good Practice/Best Practice in der Gesundheitsförderung) beschrieben werden (siehe auch Kilian, Hartl & Jordan 2020).

Für die Lebensphasen Kindheit und Jugend kann dies exemplarisch dargestellt werden. Gesundheitsförderung kann hier als Teil der kommunalen Daseinsvorsorge gestaltet werden. Die Absicherung und Förderung von Kinder- und Jugendgesundheit erfolgt im Gesundheitswesen sowohl im Bereich der ärztlichen Versorgung wie auch im öffentlichen Kinder- und Jugendgesundheitsdienst. Der Settingansatz-Lebensweltansatz in der Gesundheitsförderung und Prävention ist insbesondere in den Bildungseinrichtungen verortet. Settings wie KiTa (Gesundheitsförderung in Kindertageseinrichtungen) und Schule (Gesundheitsförderung und Schule), aber auch offene Angebote im Quartier werden als gesunde Orte gestaltet, sodass auch Stadt- und Verkehrsplanung, planerischer Umweltschutz und Sicherheitskonzepte beachtet und eingebunden werden.

Im Rahmen einer Präventionskette/Integrierte kommunale Gesundheitsstrategie werden Angebote von Frühen Hilfen bis zur Transition ins junge Erwachsenenalter vorgehalten mit einem spezifischen Blick auf Gruppen mit besonderem Unterstützungsbedarf (Inklusion). Die Vernetzung der Angebote zielt darauf ab, über koordiniertes Vorgehen nachhaltige und flächendeckende Angebote für gesunde Lebenswelten sicherzustellen (Thyen & Geene 2020). In den für Kinder und Jugendliche relevanten Settings sind insbesondere die Krankenkassen gemäß ihres gesetzlichen Auftrags nach § 20a SGB V aktiv, ebenso wie andere Sozialversicherungsträger (insbesondere Unfallkassen) sowie Träger der Einrichtungen, Jugend- und Gesundheitsämter und z. T. auch Stiftungen, letztere insbesondere mit Modellprojekten. Trotz der Forderung nach Koordination und Kooperation („kassenübergreifende Leistungserbringung“, § 20a SGB V) wird vielfach ein Mangel an Zusammenarbeit beklagt (ebd.) (Präventionsgesetz).

International gibt es vor allem in Ländern mit staatlichen Gesundheitssystemen zahlreiche Anwendungsbeispiele. Dabei gilt das bereits seit 1972 entwickelte Nordkarelien-Projekt (Melkas 2013) als ältestes Beispiel für eine HiAP-Implementierung. Nordkarelien ist eine strukturschwache finnische Region, in der zur Beseitigung bestehender Versorgungslücken ein komplexes Maßnahmenbündel mit gesetzlichen und finanziellen Anreizen für intersektorale Zusammenarbeit entwickelt wurde. Dadurch konnten gesundheitliche Belastungen wie koronare Herzkrankheiten und eine erhöhte Säuglingssterblichkeit deutlich reduziert werden.

Spätere Konzepte in anderen Ländern orientierten sich mehr an Gesundheitsförderung. Ein Beispiel hierfür ist das neuseeländische Modell des „Well-Being Budget“, das aus volkswirtschaftlichen Diskursen zur adäquaten Messung von Wohlfahrt entstanden ist (Lebensqualität − ein Konzept der individuellen und gesellschaftlichen Wohlfahrt). Mit dem Schwerpunkt des intergenerationellen Wohlbefinden/Well-Being wurden hier insbesondere Maßnahmen gegen Kinderarmut initiiert, die an Fragen von (kurzfristiger) Zielerreichung, Nachhaltigkeit und ressortübergreifender Zusammenarbeit jährlich gemessen werden (Dalziel 2019). Stark kommunal ausgerichtet ist der „Norwegian Public Health Act“ (Public Health-Gesetz) von 2012 mit flächendeckender Einrichtung kommunaler Koordinationsstellen (Hagen et al. 2018).

Im australischen Bundesstaat South Australia wird seit 2008 mit „SA Health“ ein von der WHO eng begleitetes und evaluiertes HiAP-Modell aufgelegt (Kickbusch 2010), das international als beispielgebend gilt. Hier wurde in einem breiten Bündnis eine gemeinsame Strategie („Cross Government and Community Strategic Plan“) mit sechs Handlungsfeldern und 98 Gesundheitszielen vereinbart (Wismar & Ernst 2010). Evaluationsergebnisse (Baum et al. 2014) verweisen auf erprobte Instrumente, die auch in weiteren HiAP-Modellregionen genutzt werden.

Ein weiteres Beispiel für die Implementation von HiAP stellt das Programm der sogenannten „Marmot Cities“ in England dar. Hier wurden seit 2013 die von dem britischen Epidemiologen Sir Michael Marmot, Vorsitzender der WHO-Kommission zu sozialen Determinanten, entwickelten „Marmot-Prinzipien“ in sechs britischen Modellkommunen implementiert. Dabei ging es um Gesundheitsförderung in einzelnen Lebensphasen (von Schwangerschaft über Kindheit und Jugend bis ins Erwachsenenalter), Gesundheitsförderung in den Lebenswelten (insbesondere Arbeitswelt und Kommune) sowie um eine verhältnispräventive Ausrichtung auf gesunde Lebensstandards einschließlich eines umfassenden Ausbaus von Prävention (vgl. Wilkinson & Marmot 2004; Marmot 2015). Hierzu liegt u. a. ein umfassender Bericht zu einer erfolgreichen HiAP-Strategie in der Stadt Coventry vor, in der als Maßnahmen u. a. die Förderung des Fahrradverkehrs, die Einbindung von Mental Health-Fachkräften in die Betreuung Obdachloser, die Einbindung der Feuerwehr beim Erkennen von Demenz oder Vernachlässigung sowie die Fokussierung auf die Entwicklungsmöglichkeiten von Kindern und Jugendlichen beschrieben werden (Coventry City Council 2018).

In Wales wurde 2015 ein „Well-being of Future Generations Act“ beschlossen, durch den in Koordination von Public Health Wales eine breite Bürgerbeteiligung zur Umsetzung von sieben Zielen initiiert wurde (1. prosperous, 2. resilient, 3. healthier, 4. more equal Wales, 5. Wales of cohesive communities, 6. of vibrant culture and thriving Welsh language und 7. globally responsible Wales; Wheatherup 2019).

Auch in den Niederlanden wird eine nationale HiAP-Strategie als „Whole of Society“-Ansatz mit dem Titel „Alles is gezondheid“ entwickelt. Kern des Programms sind die sogenannten „pledges“ (deutsch etwa: Versprechen), in dem die Unterzeichnenden darstellen, welche Maßnahmen sie zur Verwirklichung der HiAP-Strategie auf freiwilliger Basis ergreifen werden (Bekker et al. 2017).

Weitere regionale und überregionale HiAP-Projekte werden u. a. aus Kanada (British Columbia), USA (Kalifornien) sowie Thailand (mit landesweit verbindlicher Einführung von Gesundheitsfolgenabschätzungen) berichtet (Geene 2020).

Im Rahmen dieser vielfältigen HiAP-Umsetzungen wurden, insbesondere basierend auf den Evaluationsergebnissen aus Australien (Baum et al. 2014), viele konkrete Instrumente entwickelt und erprobt. Diese reichen von eher allgemeinen Methoden des Monitorings durch Sozial- und Gesundheitsberichte über weitergehende Messungen entlang spezifischer Zielindikatoren oder auch angelehnt an die Global Burden of Disease (GBD) bis hin zu konkreten Instrumenten etwa der Gesundheitsverfahrensabschätzungen (Health Technology Assessment (HTA)/Technikfolgenabschätzung), Gesundheitsprozessanalysen (HLAs) oder auch Gesundheitsfolgenabschätzung (Health Impact Assessment (HIA)/Gesundheitsfolgenabschätzung [GFA]) (Geene 2020).

Das Präventionsgesetz bietet in Deutschland seit 2015 Anknüpfungsmöglichkeiten, um Gesundheit in allen Politikfeldern zu verfolgen. Mit der in diesem Rahmen eingeführten Nationalen Präventionskonferenz sowie den seither in allen Bundesländern eingerichteten Koordinierungsstellen Gesundheitliche Chancengleichheit und vielfach vorhandenen kommunalen Gesundheitskonferenzen „existieren mittlerweile auf allen föderalen Ebenen Kooperationsstrukturen, die das Potenzial bieten, die Herausforderungen in der Gesundheitsförderung und Prävention gesamtgesellschaftlich und politikfeldübergreifend zu adressieren“ (Liedtke, Kamga Wambo, Ludwig & Finis 2020, S. 261; siehe auch NPK 2021).

Im Ausblick des 1. Präventionsberichts der Nationalen Präventionskonferenz wird unter der Überschrift „Gesamtgesellschaftliche Strategien“ konstatiert: „Messbare Erfolge bei der Umsetzung der nationalen Präventionsstrategie können jedoch nur im Schulterschluss aller auf Bundes-, Landes- und kommunaler Ebene verantwortlichen Akteure im Sinne von ‚Gesundheit in allen Politikfeldern‘ erzielt werden.“ (NPK 2019, S. 256). Im Schlusssatz des Berichtes heißt es: „Die Sozialversicherungsträger werden sich für solch einen Schulterschluss einsetzen – in der Zuversicht, im zweiten Präventionsbericht der NPK im Jahre 2023 nicht nur über weitere Fortschritte in den jeweils eigenen Verantwortungsbereichen berichten zu können, sondern auch über einen gesamtgesellschaftlichen Aufbruch zu mehr Gesundheitsorientierung in allen für die Gesundheit der Bevölkerung relevanten Handlungsfeldern.“ (NPK 2019, S. 257)

Neues Gewicht hat Health in All Policies durch die Corona-Pandemie in vielfältiger Hinsicht erhalten. So wurde das Ziel einer Prävention von Covid-19-Erkrankungen strukturell priorisiert (in Deutschland sinnbildlich im sogenannten „Corona-Kabinett“ und durch die zahlreichen Sondersitzungen der Ministerpräsidentinnen und Ministerpräsidenten); Prävention wurde auch in anderen Politikfeldern wie Bildungs- oder Wirtschaftspolitik dominant. Im Bereich der Stadtentwicklung sind Gesundheitsförderung, Prävention und Versorgung in einer breiteren Fachdiskussion angekommen und haben beispielsweise Eingang in das Memorandum Urbane Resilienz im Rahmen der Nationalen Stadtentwicklungspolitik gefunden. Ein umfangreiches Dossier zu Pandemie und Raumentwicklung stellt die Akademie für Raumentwicklung in der Leibniz-Gemeinschaft online bereit (ARL 2022). Diese Ansätze verfolgen ein umfassendes Risikoverständnis, das nicht allein Pandemien, sondern auch Naturkatastrophen oder/und Kriege sowie Cyber-Attacken, einbezieht. Zudem werden Folgen durch begleitende Maßnahmen wie Lock-Down, Home-Office und Einschränkungen in der Nutzung öffentlicher Räume betrachtet.

Gleichzeitig ist der Umgang mit der Pandemie im Gesundheitssektor vor allem auf Prävention und Krankheitsprävention bezogen, Gesundheitsförderung spielte insbesondere zu Anfang kaum eine Rolle. Die o. g. sechs Prioritäten von HiAP fanden wenig Berücksichtigung. Studien zu sozialer Ungleichheit zeigen, dass Präventionsstrategien wie Lockdowns insbesondere in Kitas und Schulen sowohl national (u. a. Bräunling, Böhm, Köckler & Geene 2020; Holst 2020; Dragano et al. 2021; Hoebel et al. 2022; Altgeld et al. 2022) als auch international (u. a. Denk 2021; Schulte 2022) die Prioritäten von HiAP nicht berücksichtigt und soziale Ungleichheiten sogar noch verstärkt haben.

Das Konzept Gesundheit in allen Politikfeldern steht in Deutschland erkennbar erst am Anfang. Zwar gibt es zahlreiche Praxiserfahrungen in multidisziplinär entwickelten Politikfeldern wie etwa der Umwelt- oder Stadtentwicklungspolitik sowie den Kommunen und einzelnen Bundesländern (etwa Bremen und Baden-Württemberg). Im Rahmen der Corona-Pandemie wurde der Bedarf übergreifender Präventionsstrategien deutlich. Zudem ist die Berücksichtigung von HiAP auf der programmatischen Ebene von nahezu allen politischen und gesellschaftlichen Gruppen proklamiert. Es fehlt jedoch bislang an übergreifenden Strukturen.

Für die Implementation von HiAP ist es bedeutend, diese nicht nur auf Gefahrenabwehr auszurichten, sondern dem Grundgedanken der Ottawa Charta folgend Gesundheitsförderung und Prävention zu verfolgen. Dieser an Verhältnissen ansetzende Ansatz verspricht insbesondere für die Verringerung sozialer Ungleichheit bei Gesundheit Erfolg. Darüber hinaus ermöglicht er dem ethischen Anspruch gerecht zu werden, Gesundheit nicht als soziales Distinktions- oder gar Charaktermerkmal zu verwenden, sondern auf gesellschaftliche und umweltbezogene Verhältnisse zu fokussieren. Eine umfassende ethische Reflektion des HiAP-Ansatzes steht für Deutschland noch aus.

2021 wurde in Deutschland durch das Zukunftsforum Public Health nach einem mehrjährigen Vorbereitungs- und öffentlichen Konsultationsprozess eine „Roadmap Public Health-Strategie“ vorgelegt (ZfPH 2021), die HiAP als zentrales Ziel ausweist und dazu differenzierte Vorschläge entwickelt. Hier wird sich an den Essential Public Health Operations (EPHOs) orientiert und dabei der Schwerpunkt auf die Bereiche Governance sowie Struktur und Finanzierung gelegt, für die entsprechende politische Entscheidungen eingefordert werden, um eine nationale Public Health-Strategie – als konkrete Umsetzung für HiAP in Deutschland – zu entwickeln bzw. zu initiieren.