Gesundheitsförderung 5: Deutschland

In einem einführenden Teil dieses Beitrags werden die Rahmenbedingungen und der Hintergrund der Entwicklung der Gesundheitsförderung in Deutschland zusammengefasst (Rahmenprogrammatik der WHO, politische Verantwortung und Steuerung, Akteure, Strukturen und Ebenen, Stiftungen, Abstimmung der verschiedenen Ebenen). Darauf folgt ein Abschnitt zu verschiedenen Ansatzpunkten, Handlungsbereichen, Querschnitts- und Qualitätsaspekten. Im Anschluss daran werden Phasen der Entwicklung des Gesundheitsförderungskonzeptes sowie die Rezeption und Dissemination der Ottawa-Charta zur Gesundheitsförderung in Deutschland beschrieben.

In einem weiteren Teil werden die Strategien, Programme und Projekte des Bundes vertiefend behandelt. Für die Bundesebene wird wegen der herausragenden Bedeutung der Gesundheitsförderung im Rahmen der GKV besonders auf das Präventionsgesetz, den Sachverständigenrat (SVR) und die Gesundheitsziele eingegangen sowie auf die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) und die Bundesvereinigung für Prävention und Gesundheitsförderung (BVPG). Der Abschnitt Strategien, Programme und Projekte der Länder und der Kommunen behandelt die Gesundheitsförderung im öffentlichen Gesundheitsdienst und die Aktivitäten anderer bedeutsamer Akteure auf dieser Ebene. Der Beitrag wird abgeschlossen mit einer Bewertung und einem Ausblick.

Rahmenbedingungen und Hintergrund der Entwicklung

Die Entwicklung der Gesundheitsförderung in der Bundesrepublik Deutschland seit der Mitte der 1980er-Jahre wurde sowohl im staatlichen, als auch im nichtstaatlichen Bereich stark durch die Programme und Konzepte der Weltgesundheitsorganisation (WHO) beeinflusst. Die Bundesrepublik Deutschland unterstützt offiziell die Ottawa-Charta zur Gesundheitsförderung (1986), das 1991 aktualisierte Programm des Europäischen Regionalbüros der Weltgesundheitsorganisation von 1985, „Gesundheit für alle 2000“ sowie die nachfolgende Strategie „Gesundheit 21“. Dies gilt auch für das aktuelle gesundheitspolitische Rahmenprogramm „Gesundheit 2020“ (Gesundheitsförderung 2 und 3). Auch die Europäische Gemeinschaft und Union ist seit den 1990er-Jahren zu einem für Deutschland zunehmend wichtigen Akteur im Bereich der Öffentlichen Gesundheit, Gesundheitsförderung und Prävention geworden, dessen Strategien und Programme auch für Deutschland gelten (Gesundheitsförderung und EU).

Politische Verantwortung und Steuerung, Akteure und Strukturen der Gesundheitsförderung
Bund - Länder - Kommunale Ebene

Die Entwicklung der Gesundheitsförderung in der Bundesrepublik Deutschland ist geprägt durch die föderale Gliederung mit der vorrangigen Länderverantwortung für Gesundheits- und Gesundheitsförderungspolitik sowie das insgesamt stark gegliederte, plurale Gesundheitssystem mit einer Vielzahl von Akteuren, Strukturen, Finanzierungen und Interessen (Finanzierung der Gesundheitsförderung). Es gibt keine durchgängigen, einheitlichen Gesundheitsförderungsstrukturen wie z. B. in Staaten mit einem steuerfinanzierten nationalen Gesundheitsdienst wie Großbritannien. Die Situation ist geprägt durch die Fragmentierung der Akteure und Zuständigkeiten, die Heterogenität der Interessen sowie die unzureichende Koordinierung der Handlungsebenen und Akteure.

Die Einfluss- und Steuerungsmöglichkeiten der Bundesgesundheitspolitik bestehen für den Bereich der Gesundheitsförderung vorwiegend in der Sozialgesetzgebung, insbesondere über die Soziale/Gesetzliche Krankenversicherung (GKV)(SGB V), aber auch über die Soziale Pflegeversicherung (SPV) (SGB XI), gesetzliche Unfallversicherung (GUV) (SGB VII) und die gesetzliche Rentenversicherung (GRV) (SGB VI) sowie den Arbeitsschutz und die Arbeitslosenversicherung bzw. Arbeitsförderung. Insofern kommt dieser Gesetzgebung eine besondere Bedeutung für die Entwicklung und Finanzierung der Gesundheitsförderung zu („Sozialversicherungssystem“). Eine Zuständigkeit für Gesundheitsförderung wurde den gesetzlichen Krankenkassen erstmals im Gesundheitsreformgesetz von 1989 mit dem § 20 SGB V als „Meilenstein“ gesetzlich zugeschrieben. Diese wurde 1996 mit dem Beitragsentlastungsgesetz wieder zurückgenommen bzw. eingeschränkt und erst seit 2000 wieder sukzessive erweitert, zuletzt 2015 mit dem Gesetz zur Stärkung der Gesundheitsförderung und der Prävention (Präventionsgesetz − PrävG).

Nach drei gescheiterten Anläufen seit 2005 schafft das Präventionsgesetz erstmals eine gesetzliche Grundlage für Gesundheitsförderung und Prävention in Deutschland. Es definiert den Aufbau einer Kooperations- und Koordinierungsstruktur mit einer nationalen Präventionskonferenz, nationalen Präventionsstrategie mit gemeinsamen Zielen, vorrangigen Handlungsfeldern und Zielgruppen, einem nationalen Präventionsbericht und Rahmenvereinbarungen auf Landesebene. Das Gesetz stützt sich weiter wesentlich auf die GKV, bezieht aber andere Sozialversicherungen (SPV, GUV, GRV) sowie den Arbeitsschutz mit ein. Es regelt damit Gesundheitsförderung und Prävention im Sozialversicherungssystem.

Weitere Steuerungsmöglichkeiten im Bereich der Gesundheitsförderung hat der Bund über die Förderung von Forschung und Entwicklung. In diesem Zusammenhang wird Gesundheitsförderung (und Prävention) seit den 1990er-Jahren als Element interdisziplinärer gesundheitswissenschaftlicher Forschung von der Bundesregierung gefördert ( Gesundheitswissenschaften/Public Health, Präventionsforschung, Partizipative Gesundheitsforschung). Auf die Gründung von Public Health-Forschungsverbünden und Studiengängen folgte von 2004-2012 eine weitere Forschungsinitiative zur Prävention mit 60 Einzelprojekten. Seit 2015 fördert das BMBF in einer neuen Forschungslinie „Primärprävention und Gesundheitsförderung“ insgesamt sieben regionale Forschungsverbünde, die die erhöhte Bedeutung von Präventionsforschung unterstreichen.

Gesundheitsförderungspolitik wurde und wird vom Bund auch über die Beauftragung zu Gutachten und Berichten gemacht (Gesundheitsberichterstattung, Health Impact Assessment [HIA], Health Technology Assessment [HTA]) sowie über die Initiierung und Finanzierung von Modellprojekten, von einschlägigen Kongressen, Tagungen und Expertengesprächen. Der Bund verfügt über Möglichkeiten der > gesundheitlichen Aufklärung durch Bundesbehörden, -ministerien und über nachgeordnete Einrichtungen wie die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung sowie der institutionellen Förderung (z. B. Bundesvereinigung für Prävention und Gesundheitsförderung - BVPG). Daneben gibt es in einer Perspektive der gesundheitsfördernden Gesamtpolitik und Health in All Policies (HiAP) zahlreiche weitere gesundheitsrelevante Eingriffsmöglichkeiten der Bundespolitik, z. B. in den Bereichen Steuern und Abgaben, Einkommens-, Bildungs- und Beschäftigungs-, Städtebau- und Verkehrspolitik, Arbeitsförderung und Arbeitsschutz, Wohnen, Ernährung, Umwelt, Klimaschutz und Nachhaltigkeit, gesundheitlicher Verbraucherschutz und Gesundheitsschutz.

Stiftungen als neue Akteure bei politischer Einflussnahme und Steuerung

Auf der Ebene des Bundes, aber auch der Bundesländer treten zunehmend auch Stiftungen als bedeutsame Auftraggeber von Studien, Interventionsprogrammen und Modellprojekten im Gesundheitsförderungsbereich auf und finanzieren diese mit z.T. erheblichen Beträgen. Dies betrifft insbesondere den Bereich Gesundheit(sförderung) und Prävention in Kindheit und Jugend und die Settings Kindertageseinrichtungen und Schule (Finanzierung).

Dieses Engagement ist im Rahmen einer „gesamtgesellschaftlichen Verantwortung“ der „Zivilgesellschaft“ zu begrüßen und wird von den Stiftungen auch so begründet. Die Ausweitung der Gesundheitsförderungsakteure durch Partnerschaften und auch Public-Private-Partnerschaften sind in der Gesundheitsförderung erwünscht. Stiftungen finanzieren oft auch innovative Ansätze und Projekte, die sonst gar nicht verwirklicht werden könnten und die wegweisend sind. Sie fungieren vielfach als „Themenanwälte“ für schwierige und vernachlässigte Themen. Im Zusammenhang mit dem erheblichen Engagement insbesondere von großen Stiftungen von Unternehmen werden jedoch seit einiger Zeit Fragen der „politischen Einflussnahme und Gestaltungsmacht ohne Mandat und demokratische Kontrolle“ aufgeworfen, auch solche möglicher Interessenskonflikte als Herausforderungen der Public Health-Ethik (auch international und global) diskutiert.

Abstimmung der verschiedenen Ebenen

Die Abstimmung der Länder untereinander und mit der Bundespolitik zu gesundheitlichen Fragen erfolgt insbesondere über die Gesundheitsministerkonferenz (GMK) und deren Entschließungen, für den Bereich der Bildung (Kindertageseinrichtungen und Schulen) auch über die Kultusministerkonferenz (KMK). Für das damals noch neue Konzept war die GMK-Entschließung zur Gesundheitsförderung von 1991 von grundlegender Bedeutung.

In den Bundesländern wird Gesundheitsförderung über die für Gesundheit zuständigen Sozial-, Bildungs-, Umwelt -, Arbeits-, Kultur- und Gesundheitsministerien/Senate gesteuert. Daneben gibt es in den meisten Bundesländern nichtstaatliche Landeszentralen und Landesvereinigungen für Gesundheit/Gesundheitsförderung unterschiedlicher Größe, die überwiegend von den Sozial- und Gesundheitsministerien finanziell gefördert werden, aber auch zunehmend Mittel über Programme und Projekte einwerben. Sie stimmen sich untereinander und mit der Bundesvereinigung Prävention und Gesundheitsförderung ab. In einigen Bundesländern wurden und werden diese Aufgaben auch von (staatlichen) Landesgesundheitsämtern/Landesinstituten bzw. diesen angegliederten Landeszentren für Gesundheit ausgeübt (z. B. Baden-Württemberg, Nordrhein-Westfalen). Das Präventionsgesetz sieht vor, dass eine Nationale Präventionskonferenz bundeseinheitliche Rahmenempfehlungen mit gemeinsamen Zielen, vorrangigen Handlungsfeldern und Zielgruppen verabschiedet, die Grundlage sind für die von den Ländern zu entwickelnden Rahmenvereinbarungen auf Landesebene.

Auf der kommunalen Ebene der Politik sind die Gemeinden und Städte schon seit Mitte der 1980er-Jahre in der kommunalen Gesundheitsförderung, der Gesundheitsförderung im Öffentlichen Gesundheitsdienst und mit dem Gesunde-Städte-Projekt aktiv (Gesundheitsförderung und Gesunde/Soziale Stadt/Kommunalpolitische Perspektive, Öffentlicher Gesundheitsdienst und Gesundheitsförderung). Die Abstimmung erfolgt horizontal durch kommunale oder regionale Arbeitsgemeinschaften, zum Teil auch formeller in Gesundheitskonferenzen. Diese sind teilweise mit Landesgesundheitskonferenzen oder ähnlichen Kooperationsgremien vertikal verknüpft.

Daneben wird auf der kommunalen Ebene Gesundheitsförderung im Bereich der Bildung nach dem Settingansatz/Lebensweltansatz in (Gesundheitsfördernden) Schulen und Hochschulen (Gesundheitsförderung und Schule/Hochschule), in der Gesundheitsbildung an Volkshochschulen und anderen Einrichtungen der Erwachsenenbildung umgesetzt, in letzter Zeit auch vermehrt in Kindertageseinrichtungen (Gesundheitsförderung und Kindertageseinrichtungen).

Ansatzpunkte, Handlungsbereiche, Querschnitts- und Qualitätsaspekte

Lebenslagen, Lebensphasen und Lebenswelten

Bezüglich der Lebenslagen und Lebensphasen der Adressaten und Zielgruppen, für die „passgerechte“ Konzepte entwickelt werden sollen, wird seit der Jahrtausendwende insbesondere die sozioökonomisch benachteiligte Soziallage in den Blick genommen (Soziale Ungleichheit und Gesundheit). In diesem Zusammenhang wird die Berücksichtigung und Beteiligung sozial benachteiligter und „vergessener“ Zielgruppen, die Verminderung sozial bedingter gesundheitlicher Ungleichheit und die Förderung der gesundheitlichen Chancengleichheit, Gesundheitsförderung und soziale Benachteiligung hervorgehoben.

Für die Gesetzliche Krankenversicherung ist seit 2000 im § 20, SGB V festgelegt, dass ihre Leistungen insbesondere zur Verminderung der sozial bedingten Ungleichheit von Gesundheitschancen beitragen sollen. Das Präventionsgesetz von 2015 hat neben der Verringerung der sozial bedingten Ungleichheit von Gesundheitschancen auch das Ziel der Verminderung geschlechtsbezogener Ungleichheit von Gesundheitschancen gesetzlich festgeschrieben (§ 20,1).

Auf Initiative der BZgA wurde 2003 der bundesweite Kooperationsverbund Gesundheitsförderung bei sozial Benachteiligten gegründet (seit 2012: Kooperationsverbund Gesundheitliche Chancengleichheit). Der Zusammenschluss von 66 Partnerorganisationen (2016) wird maßgeblich durch die BZgA getragen (Geschäftsstelle: Gesundheit Berlin-Brandenburg e.V.). Arbeitsschwerpunkte sind die Gesundheitsförderung mit Kindern und Jugendlichen, mit arbeitslosen Menschen, älteren Menschen und Gesundheitsförderung im Quartier. Eine zentrale Aktivität des Kooperationsverbundes ist der „Kommunale Partnerprozess Gesundheit für alle“. Im Kommunalen Partnerprozess werden Kommunen unterstützt und begleitet beim Auf- und Ausbau von integrierten kommunalen Strategien zur Gesundheitsförderung. Um der Lebenslage geflüchteter Menschen gerecht zu werden, hat der Beratende Arbeitskreis des Kooperationsverbundes 2016 beschlossen, eine Arbeitsgruppe zum Thema „Gesundheitsförderung und Prävention mit Geflüchteten“ einzurichten. Sie soll das Thema inhaltlich erschließen und als Querschnittsthema in den kommunalen Partnerprozess „ Gesundheit für alle“ integrieren.

Seit der Jahrtausendwende erlangen die Lebenslagen von Menschen mit chronischen Erkrankungen und die Gesundheitsinformation, -beratung und -bildung für Patienten und Patientinnen größere Aufmerksamkeit (Patientenberatung/Patientenedukation). Mit dem Konzept der Lebenslagen eng verwandt ist das Konzept der Verwirklichungschancen, das seit einigen Jahren in Deutschland rezipiert und auf Umsetzungsmöglichkeiten hin überprüft wird (Verwirklichungschancen / Capability Konzept).

In Bezug auf adressierte Lebensphasen lässt sich seit Längerem für viele Institutionen und Strategien ein lebensphasenbegleitender Ansatz („Lebensverlauf-Ansatz“) mit einer starken und weiter zunehmenden Orientierung auf die beiden Enden der Lebensverlaufskurve beobachten: Schwangerschaft, Geburt, Kindheit einerseits und das Alter(n) andererseits (Gesundheitsförderung im Kindesalter, Altern(n) und Gesundheitsförderung). Die zunehmende Einsicht in die Bedeutung möglichst früher Interventionen und des Einbezugs der Eltern und Familien äußert sich in der Einrichtung der Frühen Hilfen sowie in verstärkten Aktivitäten und Verknüpfungen im Bereich Kinderschutz und Prävention/ Gesundheitsförderung. Sowohl auf der Bundes- als auch der Länderebene gibt es in diesem Zusammenhang Strategien, Programme und Projekte sowie Gesundheitsziele zum „gesunden Aufwachsen“ und zum „gesunden Aufwachsen für alle“. Von besonderer Bedeutung ist hier der 2009 erschienene „13. Kinder- und Jugendbericht: Mehr Chancen für ein gesundes Aufwachsen“ der Bundesregierung, der einen ersten systematischen Brückenschlag zwischen Jugendhilfe und Gesundheitsförderung vornimmt, besonders auf die Notwendigkeit der Förderung der gesundheitlichen Chancengleichheit eingeht und Empfehlungen für den Beitrag der Kinder- und Jugendhilfe zu gesundheitsbezogener Prävention und Gesundheitsförderung formuliert.

Seit dem Ende des letzten Jahrtausends wird, verstärkt durch die demografische Entwicklung, auch vermehrt auf die Notwendigkeit und Möglichkeit des „gesunden Alterns“ und der Gesundheitsförderung und Prävention mit älteren Menschen hingewiesen. Es wurden mittlerweile einschlägige Programme und Projekte entwickelt und Ziele konsentiert z. B. das Nationale Gesundheitsziel: Gesund älter werden und der BZgA-Schwerpunkt: „Gesund und aktiv älter werden“.

Zunehmend wird auch die Bedeutung einer förderlichen Gestaltung der Übergänge im Lebensverlauf erkannt. Um gelingende Transitionen zu ermöglichen, wurde die Entwicklung von Präventionsketten / Integrierten kommunalen Gesundheitsstrategien voran getrieben. Für den „Kommunalen Partnerprozess Gesund aufwachsen für alle“ wurde im Herbst 2015 die Ausweitung auf alle Lebensphasen beschlossen und die Umbenennung in „Gesundheit für alle“.

Der Verknüpfung von Lebensphasen und Lebenslagen dienen auch integrative Ansätze wie die „Generationenfreundlicheit“, „Barrierefreiheit“ und „Walkability“ von Kommunen. An einer Lebensverlaufs- und Generationenperspektive orientieren sich auch die von der Nationalen Präventionskonferenz (NPK) im Februar 2016 verabschiedeten Bundesrahmenempfehlungen zu gemeinsamen Zielen, Zielgruppen und Handlungsfeldern: Ziel gesund aufwachsen, Ziel gesund leben und arbeiten, Ziel gesund im Alter. Die gesundheitsförderliche Gestaltung von Lebenswelten nach dem Settingansatz der Gesundheitsförderung ergibt sich aus dem sozialökologischen Gesundheitsverständnis und der Orientierung an den Determinanten von Gesundheit. Sie gehört zum konzeptionellen Kern des Gesundheitsförderungskonzepts (Gesundheitsförderung 1). Lebensweltorientierte Gesundheitsförderung nach dem Settingansatz hat sich in den letzten Jahren sehr verbreitet, insbesondere im Zusammenhang mit der besonderen Eignung zur Stärkung der gesundheitlichen Chancengleichheit. Der Settingansatz ist ein Kriterium guter Praxis („Good Practice“) der soziallagenbezogenen Gesundheitsförderung. Er wird daher auch im Leitfaden Prävention der GKV besonders hervorgehoben. Für die Settings Stadt / Kommune, Schule, Hochschule, Betriebe, Krankenhäuser und Gesundheitseinrichtungen, vermehrt auch Kindertageseinrichtungen haben sich regionale, nationale und teilweise internationale Netzwerke gebildet. Dabei ist zu berücksichtigen, dass zwischen der Gestaltung eines „gesundheitsförderlichen Settings“ und der weniger anspruchsvollen „Gesundheitsförderung im Setting / in der Lebenswelt“ zu unterscheiden ist (Settingansatz/Lebensweltansatz).

Das Präventionsgesetz (2015) sieht vor, dass die Krankenkassen bei der „Gesundheitsförderung und Prävention in Lebenswelten“ und in der betrieblichen Gesundheitsförderung „insbesondere den Aufbau und die Stärkung gesundheitsförderlicher Strukturen“ fördern sollen (§20a Abs.1 und §20b Abs.1 SGB V).

Lebenswelten im Sinne des § 20 Abs.4 Nr.2 sind „für die Gesundheit bedeutsame, abgrenzbare Systeme insbesondere des Wohnens, des Lernens, des Studierens, der medizinischen und pflegerischen Versorgung, der Freizeitgestaltung und des Sports“. Dazu zählen die Bundesrahmenempfehlungen der NPK von 2016 insbesondere Kommunen, Kindertagesstätten, sonstige Einrichtungen der Kinder- und Jugendhilfe sowie der Freizeitgestaltung, allgemeinbildende und berufsbildende Schulen, Hochschulen, Betriebe, Einrichtungen für Menschen mit Behinderungen sowie Einrichtungen der ambulanten und stationären pflegerischen Versorgung.

Die Kommune wird als Lebenswelt von besonderer Bedeutung herausgehoben, weil sie die anderen genannten Lebenswelten umfasst und auch Menschen erreicht, die nicht über eines der anderen Settings erreicht werden können (z. B. alleinlebende ältere Menschen, arbeitslose Menschen). Es sei eine Konzentration auf solche Lebenswelten erforderlich, in denen insbesondere auch Menschen mit sozial bedingt ungünstigeren Gesundheitschancen ohne Stigmatisierung erreicht werden können. Bei der Wahrnehmung ihrer Aufgaben sollen die Krankenkassen zusammenarbeiten und „kassenübergreifende Leistungen zur Gesundheitsförderung und Prävention in Lebenswelten“ erbringen.

Handlungsbereiche

Bei der themen- bzw. gesundheitsproblemorientierten Gesundheitsförderung standen seit Ende der 1980er-Jahre, in Überschneidung mit der Primärprävention, (Prävention), Themen der Abhängigkeit/Sucht im Vordergrund (z. B. die BZgA-Kampagne „Kinder stark machen“) sowie HIV/Aids/sexuell übertragbare Krankheiten, sexualpädagogische Themen und die sexuelle und reproduktive Gesundheit. Zunächst oft isolierte Angebote zu gesunden Lebensweisen wie z. B. Ernährung, Bewegung, Nichtrauchen und Entspannung / Stressbewältigung wurden zunehmend zu mehrdimensionalen (multifaktoriellen) Gesamtangeboten gebündelt und integriert. Während anfangs individuelle Verhaltensänderung im Mittelpunkt stand, hat sich zunehmend (aber nicht durchgängig) die Einsicht verbreitet, dass diese Angebote Verhaltens- und Verhältnisprävention, Ressourcen und Risiken kombinieren müssen bzw. im Alltag der Lebenswelt/dem Setting verankert werden müssen, um wirksam und nachhaltig zu sein.

Ernährung, Bewegung, Entspannung/Stressbewältigung. Angesichts der Zunahme der nichtübertragbaren Erkrankungen (Noncommunicable Diseases/NCDs) und chronischen Krankheiten, werden Risiken wie Tabak, Bewegungsmangel, (Fehl-)Ernährung, Übergewicht und Adipositas sowie Stressreduktion vermehrt adressiert. Den Einflussfaktoren Ernährung und Bewegung wird auf allen Ebenen der Politik und Lebenswelten sowie in entsprechenden gesundheitspolitischen Entschließungen eine prioritäre Bedeutung beigemessen. Seit 2008 wurden z. B. im Rahmen des Nationalen Aktionsplans „IN FORM“ - Deutschlands Initiative für gesunde Ernährung und mehr Bewegung“, einer ressortübergreifenden gemeinsamen Initiative von Bundesernährungsministerium und Bundesgesundheitsministerium, in einer Initialphase bis 2011 bundesweit rund 100 Projekte unterstützt. In der Konsolidierungs- und Verbreitungsphase sollen jetzt die Ergebnisse in die Fläche gebracht und verstetigt werden. Der „Nationale Aktionsplan zur Prävention von Fehlernährung, Bewegungsmangel, Übergewicht und damit zusammenhängenden Erkrankungen“ hat die nachhaltige Verbesserung des Ernährungs- und Bewegungsverhaltens in Deutschland als Ziel und versteht sich als „dynamisches Instrument des Dialogs“ zur „Lebensstiländerung“. Ernährung, Bewegung, Lebenskompetenz stehen auch im Zentrum des Nationalen Gesundheitsziels „Gesund aufwachsen“.

Das Thema Seelische/Psychische Gesundheit tritt in Deutschland erst seit Ende der 1990er-Jahre verstärkt in das Bewusstsein als Handlungsfeld von Prävention und Gesundheitsförderung. 2002 wurde ein German Network for Mental Health (GNMH), Deutsches Netzwerk für Psychische Gesundheit gegründet, als offene Organisation von Interessengruppen, Wohlfahrtsorganisationen sowie Wissenschaftlern und Wissenschaftlerinnen, die sich für die Prävention psychischer Störungen und die Förderung psychischer Gesundheit einsetzen. Dies ist auch das Ziel des Aktionsbündnisses für Seelische Gesundheit, dessen Arbeit seit 2008 vom Bundesministerium für Gesundheit gefördert wird und das insbesondere auch der Stigmatisierung psychisch erkrankter Menschen entgegenwirkt.

Die Reduktion psychischer Belastungen und Förderung der Resilienz ist auch ein immer bedeutenderes Ziel der betrieblichen Gesundheitsförderung sowie von Programmen der Erziehung und Bildung in Kindertageseinrichtungen und Schulen.

Programme und Projekte zur Ernährung, Bewegung, Stressbewältigung und Resilienz haben sich in kaum überschaubarer Zahl, insbesondere in Kindertageseinrichtungen und Schulen, aber auch in Betrieben verbreitet. Diese Programme und Projekte sind zunehmend interdisziplinär und multifaktoriell als integrierte Konzepte in Lebenswelten angelegt. Es gibt aber immer noch unverbundene, nicht abgestimmte verhaltensbezogene Einzelaktivitäten einzelner Akteure. Auch die Soziallagenorientierung und Differenzsensibilität haben sich noch nicht durchgängig durchgesetzt. Für die Kindertageseinrichtungen und Schulen (und deren Träger) ergibt sich daraus eine unübersichtliche und sie oft überfordernde Vielzahl von möglichen Programmen und Projekten, die bei einigen Einrichtungen zu einer „Präventionsmüdigkeit“ beigetragen haben. Inselartige und parallele Lösungen beinhalten auch die Gefahr der „Projektitis“ und der fehlenden nachhaltigen Wirkung.

Seit einigen Jahren wird die Notwendigkeit der Stärkung der Gesundheitskompetenz/ Health Literacy als Ressource für gesundheitsbezogene Entscheidungen und als Grundlage für Selbstbestimmung und Teilhabe verstärkt diskutiert (Health Literacy / Gesundheitskompetenz)

Der AOK-Bundesverband hat Mitte 2016 unter der Schirmherrschaft des Gesundheitsministers ein Nationales Aktionsprogramm Gesundheitskompetenz ins Leben gerufen. Dem folgten eine Allianz für Gesundheitskompetenz und im Februar 2018 ein Nationaler Aktionsplan Gesundheitskompetenz.

Querschnitts- und Qualitätsaspekte der Gesundheitsförderung

Als Querschnitts- und Qualitätsaspekt der Gesundheitsförderung, der für alle Settings, Lebensphasen und Gesundheitsprobleme und -themen gilt, hat sich die Differenzsensibilität, insbesondere die Gendersensibilität und die ethnisch-kulturelle Sensibilität entwickelt, aber auch zunehmend die Berücksichtigung der sozialen Lage (Geschlechtergerechte Gesundheitsförderung, Gesundheitsförderung und Migrationshintergrund).

Aus einer Perspektive von Chancengleichheit und Gerechtigkeit besteht die übergreifende Qualitätsanforderung an Gesundheitsförderung und Prävention darin, „differenzsensibel“ zu sein und alle Aspekte der Vielfalt sowie deren Interdependenzen/Intersektionalität zu berücksichtigen und „zielgruppengerecht“ zu gestalten (Diversity und Diversity Management / Vielfalt gestalten).

Qualitätssicherung, Qualitätsentwicklung und Qualitätsmanagement in Gesundheitsförderung und Prävention haben in letzter Zeit verstärkte Aufmerksamkeit erhalten und werden im Leitbegriff Qualitätssicherung, Qualitätsentwicklung und Qualitätsmanagement dargestellt.

Schon seit 2003 wurden im Rahmen des Beratenden Arbeitskreis des Kooperationsverbundes gesundheitliche Chancengleichheit Kriterien guter Praxis der Gesundheitsförderung bei sozial Benachteiligten“ (inzwischen: der soziallagenbezogenen Gesundheitsförderung“) entwickelt, die weite Verbreitung gefunden haben (Gesundheitsförderung und soziale Benachteiligung).

Die BVPG hat vor dem Hintergrund einer Statuskonferenz (2010) zur Qualitätsentwicklung (2013) ihr Leitbild „Prinzipien guter Prävention und Gesundheitsförderung“ verabschiedet. Für die GKV fügt das Präventionsgesetz (2015) den schon seit 1999 in das SGB V aufgenommenen Qualitätsanforderungen weitere hinzu. Zentrales Dokument für die Qualitätssicherung in der Primärprävention und Gesundheitsförderung ist der Leitfaden Prävention des GKV-Spitzenverbandes (Prävention und Krankheitsprävention). In neuerer Zeit sind insbesondere die Ergebnisse des Kooperations- und Forschungsprojekts Gesundheitsförderung in Lebenswelten - Entwicklung und Sicherung von Qualität (2014-2015) - für die weitere Entwicklung und die Umsetzung des Präventionsgesetzes in den Lebenswelten von Bedeutung (BZgA 2015). Der Bericht belegt, dass Kindertageseinrichtungen, Schule und Pflege teilweise bereits über umfassende Qualitätsmanagementsysteme verfügen, die auf gesetzlichen Vorgaben beruhen. Dagegen haben Maßnahmen in der Kommune und im Quartier, insbesondere für ältere Menschen und Menschen mit Migrationserfahrung, eher Projektcharakter.

Phasen der Entwicklung und Verbreitung des Gesundheitsförderungskonzeptes in Deutschland

Die Entwicklung seit Mitte der 1980er-Jahre verlief in verschiedenen Phasen, die nicht durchgängig klar zu trennen sind und teilweise auch gegenläufige Tendenzen enthielten. Gesundheitsförderung als politisches Aktionsprogramm wurde in einer Entwicklungsphase, die von Anfang der 1980er-Jahre bis zur Verabschiedung der Ottawa-Charta im November 1986 anzusetzen ist, vorbereitet und ausgearbeitet (Gesundheitsförderung 1, 2).

Nach der Verabschiedung der Ottawa-Charta begann eine Phase der Verbreitung und ersten Umsetzungserfahrungen in der zweiten Hälfte der 1980er-Jahre. In Deutschland war Anfang der 1990er-Jahre die Verbreitungsphase der Ottawa-Charta zur Gesundheitsförderung weitgehend abgeschlossen. Zu diesem Zeitpunkt hatten die maßgeblichen staatlichen und nichtstaatlichen Akteure der Gesundheitsförderung sich mit dem neuen Aktionskonzept auseinandergesetzt, ihre Standpunkte geklärt und die Prinzipien des Konzepts in ihre jeweiligen Programme und Stellungnahmen integriert.

In dieser ersten Phase der Verbreitung und Umsetzung war der innovative Charakter des Aktionskonzepts in teilweise offensiver Form als explizites Gegenkonzept zur bisherigen Gesundheitserziehung und zur Prävention herausgestellt worden. Diese Zuspitzung führte zu teilweise heftigen Auseinandersetzungen über die Auslegung und die Konsequenzen des neuen Programms.

Die neue Orientierung wurde von reformorientierten und innovationsfreudigen Professionellen und Einrichtungen des deutschen Gesundheits- und Sozialwesens, insbesondere von der Gesundheitsbewegung, mit großer Hoffnung und Aufbruchstimmung aufgenommen und umgesetzt. Grund dafür war, dass die neue Orientierung die Kritik an der traditionellen Gesundheitserziehung berücksichtigte, den Stand der aktuellen Diskussion aufgenommen hatte und auch in enger Zusammenarbeit mit den neuen sozialen Bewegungen erarbeitet worden war (Gesundheitsförderung 2). Im Bereich der kommunalen Gesundheitsförderung gab es schon seit Mitte der 1980er-Jahre GesundeStädte-Initiativen, später folgten Gesundheitsförderung in der Schule und Gesundheitsförderung im Betrieb. Auch ein Teil der Krankenkassen griff die neue Gesundheitsorientierung schon zu dieser Zeit auf.

Weite Teile des etablierten Gesundheitswesens hatten dem „Gegen“-Konzept, das in der Konsequenz des medizinkritischen Ansatzes auch berufspolitische Umverteilungsfragen aufgeworfen hatte, zunächst skeptisch gegenüber gestanden, bis auch in diesem Bereich Anfang der 1990er-Jahre das Gesundheitsförderungskonzept in Stellungnahmen, zum Beispiel der Bundesärztekammer und des Hartmannbundes, akzeptiert und integriert wurde.

Im Prozess der Diffusion des neuen Konzepts und im zunehmenden Bemühen um breite politische Akzeptanz bei allen maßgeblichen Akteuren und Einrichtungen des Gesundheitswesens schliff sich die anfängliche Zuspitzung auf das Neue und Andere des Konzepts allmählich etwas ab. Durch die weite Verbreitung und durch Vereinnahmungstendenzen kam eine Entwicklung in Gang, in der die Bezeichnung Gesundheitsförderung teilweise zum Mode- und Trendbegriff wurde, der mit inflationärer Tendenz beliebig vielen Aktivitäten im Gesundheitsbereich übergestülpt wurde.

Nach einer „ersten Blütezeit“ mit dem Ausbau der Settingprojekte und -netzwerke sowie der Gesundheitsförderungsangebote und -strukturen der Krankenkassen in der ersten Hälfte der 1990er-Jahre wurden zunehmend Forderungen nach stärkerer Zielorientierung, Evaluation und Qualitätssicherung der Gesundheitsförderung erhoben.

Ab 1996, ausgelöst durch die Rücknahme der Gesundheitsförderung als Pflichtaufgabe der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) im Beitragsentlastungsgesetz, kam es zu einer Auflösung der Gesundheitsförderungsstruktur und -angebote der Kassen und zu einer Beschränkung auf krankheits- und risikenorientierte Prävention und Selbsthilfe. Dieser „Kahlschlag“ hatte negative Signalwirkung auch über den Bereich der GKV hinaus und führte in eine Phase der Ernüchterung und Depression der vom Ansatz der Gesundheitsförderung überzeugten Akteure und Professionellen. Prinzipien der Gesundheitsförderung, wie die Ressourcenorientierung, überlebten teilweise im Gewand der unspezifischen Primärprävention.

Seit Ende der 1990er-Jahre/Anfang 2000 gab es eine Phase der Bewegung und neuer, desillusionierter und pragmatischer Zuversicht in der Gesundheitsförderungsdiskussion und Praxis.

Sie war gekennzeichnet durch verschiedene Entwicklungen, eine Vielzahl von Initiativen, Gutachten und Stellungnahmen, wie z. B. das GKV-Gesundheitsreformgesetz von 1999/2000, die Allianz für Gesundheitsförderung (2000), das Gutachten des Sachverständigenrates für die Begutachtung im Gesundheitswesen (SVR) von 2001, den Runden Tisch Gesundheit von 2001, den Bundesratsbeschluss von 2002, die Gründung des Forums Prävention und Gesundheitsförderung 2002, die Gründung des Kooperationsverbundes Gesundheitsförderung bei sozial Benachteiligten 2003 (und dessen stetige Weiterentwicklung mit immer mehr bedeutenden Partnerorganisationen) sowie die vielfältigen Entwicklungen in den diversen Handlungsfeldern und Settings/Lebenswelten.

Bewegung und Zuversicht waren seit 2002 jedoch insbesondere mit den Hoffnungen auf ein „Präventionsgesetz“ verknüpft. Im Koalitionsvertrag war 2002 die Absicht bekundet worden, mit einem „Präventionsgesetz“ die nichtmedizinische Primärprävention (und Gesundheitsförderung) zu regeln und zu stärken.

Das Scheitern des zweiten Entwurfs für ein Präventionsgesetz 2007/2008 führte zu einer Phase erneuter Enttäuschung und Ernüchterung und zu gespannter Erwartung auf einen neuen Anlauf für ein Gesundheitsförderungs- und Präventionsgesetz in der 17. Legislaturperiode (ab 2009). In diesem Zusammenhang erarbeitete und veröffentlichte die Bundesvereinigung Prävention und Gesundheitsförderung e.V. (BVPG) im Dezember 2009 Empfehlungen zur Weiterentwicklung von Gesundheitsförderung und Prävention in der 17. Legislaturperiode.

Immer noch in Erwartung einer gesetzlichen Regelung der Gesundheitsförderung und Prävention verabschiedete die BVPG 2013 Strategien zur Weiterentwicklung des „Potenzials“ Gesundheit in der 18. Legislaturperiode (Gesundheitsförderung 8: Bewertung und Perspektiven).

Die Jahre von 2002-2015 waren somit stark geprägt durch das Warten auf ein Gesundheitsförderungs- und Präventionsgesetz, das Gesundheitsförderung im Sinne der Ottawa-Charta auch als Gesundheitsfördernde Gesamtpolitik, gesamtgesellschaftliche Aufgabe und Gesundheit in allen Politikbereichen (HiAP) berücksichtigen würde. Die Diskussion und die Stellungnahmen und Verbesserungsinitiativen der jeweiligen, aus dieser Sicht unvollständigen Gesetzentwürfe banden viel Energie aller Akteure und Fachkräfte der Gesundheitsförderung und Prävention.

Die Frage nach der Verbreitung und Umsetzung des Gesundheitsförderungskonzeptes war 2016 besonders aktuell und präsent. 30 Jahre nach der Verabschiedung der Ottawa-Charta am 21.11.1986 wurde in verschiedenen Zusammenhängen und Institutionen Bilanz gezogen, was sich verbreitet hat, wie Gesundheitsförderung umgesetzt worden ist und welche aktuellen Herausforderungen es gibt.

Strategien, Projekte und Programme des Bundes: GKV, Präventionsgesetz, Gesundheitsziele, Gutachten des Sachverständigenrats (SVR), BZgA, BVPG

Da Gesundheits(förderungs)politik im deutschen Gesundheitswesen überwiegend in der Zuständigkeit der Länder ist, liegen auf der Ebene der Bundespolitik vorrangige Steuerungsmöglichkeiten im Bereich der Sozialgesetzgebung. Wichtige Etappen der Entwicklung von Gesundheitsförderungspolitik in Deutschland waren deshalb auf der Ebene der Bundesgesundheitspolitik markiert durch die Stufen der „Gesundheitsreform“ und durch gesetzliche Regelungen der Gesundheitsförderung und Prävention im Rahmen der Krankenversicherung, § 20 SGB V Das Gesundheitsreformgesetz 1989, das Gesundheitsstrukturgesetz 1992, das Beitragsentlastungsgesetz 1996, das GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000, das GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) 2004 sowie das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) 2007 und zuletzt das Gesetz zur Stärkung der Gesundheitsförderung und der Prävention (Präventionsgesetz) 2015.

Wichtige Etappen der Entwicklung der Gesundheitsförderung und Prävention in der Gesetzlichen Krankenversicherung werden in der Abbildung 1 zusammengefasst.

Abb. 1: Entwicklung von Grundlagen, Handlungsfeldern, Kriterien und Empfehlungen der Gesundheitsförderung und Prävention in der Gesetzlichen Krankenversicherung /SGB V

Das Gesundheitsreformgesetz 1989, § 20 SGB V: Die politische Entscheidung, mit der Verabschiedung des Gesundheitsreformgesetzes (GRG) 1989 Gesundheitsförderung und Prävention zur Pflichtleistung der gesetzlichen Krankenkassen zu machen und einen Kooperationsauftrag der Krankenkassen bei der Durchführung der Gesundheitsförderung zu verankern (SGB V, § 20), kann als einer der Meilensteine in der deutschen Entwicklung der Gesundheitsförderung gesehen werden. Seit Verabschiedung des GRG wurden vermehrt Gesundheitsförderungsprogramme von Krankenkassen initiiert und Stellen für Gesundheitsförderung (und Prävention) geschaffen.

Das Gesundheitsstrukturgesetz, 1992, § 20 SGB V: In der zweiten Stufe der Gesundheitsreform wurde der Paragraf 20 SGB V um die Förderung von Selbsthilfegruppen und Selbsthilfe-Kontaktstellen mit gesundheitsfördernder und rehabilitativer Zielsetzung erweitert (Selbsthilfegruppen und Selbsthilfeförderung).

Das Beitragsentlastungsgesetz, 1996, § 20 SGB V: Im Rahmen des Beitragsentlastungsgesetzes wurde 1996 die Gesundheitsförderung als Pflichtleistung der Gesetzlichen Krankenkassen, die mit dem GRG 1989 eingeführt worden war, wieder gestrichen. Der § 20 SGB V wurde neu formuliert und auf die Verhütung arbeitsbedingter Gesundheitsgefahren, Schutzimpfungen und krankheitsbezogene Selbsthilfeunterstützung eingeschränkt. Begründet wurde dies vom zuständigen Ministerium mit Kostendämpfungsargumenten („Beitragsentlastung“, Senkung der Lohnnebenkosten) und dem Hinweis auf Fehlentwicklungen wie das Fehlen von Wirksamkeitsnachweisen und Qualitätssicherung.

Das Gesetz wurde trotz zahlreicher Warnungen und Appelle aus Wissenschaft und Praxis, einen der wenigen Ansätze der Intervention vor der Krankheit im deutschen Gesundheitswesen nicht wieder abzuschaffen, verabschiedet. Gesundheitsförderung wurde zur ausschließlich versichertenfinanzierten Satzungsleistung; die Gesundheitsförderungsstrukturen der Kassen wurden abgebaut. Von dieser Entwicklung ging in den folgenden Jahren eine negative Signalwirkung für die Einschätzung der Chancen von Prävention und ressourcenorientierter Gesundheitsförderung in Deutschland aus.

Das GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000, § 20 SGB V: In Zusammenhang mit der „Gesundheitsreform 2000“ erfolgte 1999 die Neugestaltung des § 20 SGB V. Nach dieser seit dem 1.1.2000 gültigen Fassung des § 20 SGB V, 1 sollen die Krankenkassen Leistungen zur primären Prävention vorsehen, die den allgemeinen Gesundheitszustand verbessern und insbesondere einen Beitrag zur Verminderung sozial bedingter Ungleichheit von Gesundheitschancen erbringen sollen. Nach § 20, 2 können die Krankenkassen den Arbeitsschutz ergänzende Maßnahmen der betrieblichen Gesundheitsförderung durchführen (Gesundheitsförderung und Betrieb). Gesundheitsförderung taucht in dieser Fassung des § 20 als Begriff außer bei der betrieblichen Gesundheitsförderung nicht mehr auf. Ressourcenorientierte, salutogene und Verhältnisse gestaltende Ansätze und Maßnahmen müssen deshalb über den Umweg eines „modernen“ Verständnisses von Prävention legitimiert werden. Das Gesetz sah einen Betrag von 5,00 DM (2,56 Euro) pro versicherter Person vor. Im Gesundheitsreformgesetz 2000 wurden erstmals die „Förderung von Einrichtungen zur Verbraucher- und Patientenberatung“ (§ 65 b SGB V) sowie Patientenschulungen als ergänzende Leistung der Rehabilitation (§ 43, Abs. 3) für chronisch Kranke und ihre Angehörigen (§ 43 SGBV) eingeführt.

Um die Kritik an der vorherigen Praxis aufzugreifen, erteilte der Gesetzgeber den Spitzenverbänden der Krankenkassen den Auftrag zur Qualitätssicherung der Angebote. Sie sollten gemeinsam und einheitlich - unter Einbindung von unabhängigem Sachverstand - prioritäre Handlungsfelder und Kriterien insbesondere hinsichtlich Bedarf, Zielgruppen, Zugangswegen, Inhalten und Methodik beschließen. Diese „Gemeinsamen und einheitlichen Handlungsfelder und Kriterien“ haben die Krankenkassen erstmals am 21. Juni 2000 vorgelegt seither fortlaufend aktualisiert, zuletzt am 10. Dezember 2014. Sie haben sich dabei auf zwei Ansätze zur Eindämmung von Krankheitsrisiken und Belastungen und zur Förderung der Gesundheit konzentriert:

• Interventionen nach dem Settingansatz, die mehr auf Verhältnisse abzielen und durch Strukturgestaltung Gesundheit fördern
• Interventionen nach einem individuellen Ansatz, die in erster Linie auf Menschen, Verhalten und gesunde Lebensführung zielen

Als Handlungsfelder im Bereich der Primärprävention wurden Bewegungsgewohnheiten, Ernährung, Stressreduktion/Entspannung sowie Genuss- und Suchtmittelkonsum bestimmt.

Für die betriebliche Gesundheitsförderung wurden folgende Felder benannt: arbeitsbedingte körperliche Belastungen, Betriebsverpflegung, psychosozialer Stress sowie Genuss und Suchtmittelkonsum. Der Settingansatz wird als besonders geeignet angesehen, den geforderten Beitrag zur Verminderung sozial bedingter Ungleichheit von Gesundheitschancen zu erbringen. Eine Ausgabenbegrenzung soll einen priorisierten und effizienten Mitteleinsatz unterstutzen.

Es gab in diesem Bereich erhebliche Anlaufschwierigkeiten, die dazu führten, dass das minimale Budget nicht voll ausgeschöpft wurde. Dies führte zu wiederholter Kritik an der GKV, verbunden mit der Frage nach der zweifelhaften Eignung von Interventionen nach dem individuellen Ansatz („Kurse“) als Beitrag zur Verminderung sozial bedingter Ungleichheit der Gesundheitschancen.

Spitzenverbände der Krankenkassen - Weiterentwicklung der Prävention und Gesundheitsförderung in Deutschland (2002): Im Mai 2002 legten die Spitzenverbände der Krankenkassen ihre Vorstellungen zur Weiterentwicklung der Prävention und Gesundheitsförderung in Deutschland vor. Sie begrüßten deren zunehmende gesellschaftliche und politische Akzeptanz und das Vorantreiben des Erarbeitens von Strategien und Konzepten durch das Bundesministerium für Gesundheit. Prävention wird als gesamtgesellschaftliche Aufgabe gesehen, die über das Gesundheitswesen und die Krankenversicherung hinausgeht.

Das GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) (2004): Das GMG trat am 1. Januar 2004 inkraft. Das zwischen Regierung und Opposition ausgehandelte Gesetz stellt eine Mischung zwischen Kostendämpfungspolitik (z. B. Zuzahlungen) und Strukturveränderungen dar. Für die Gesundheitsförderung und Prävention relevant ist das eingeführte Bonussystem. Es ermöglicht den Krankenkassen, ihren Versicherten, die aktiv Vorsorge betreiben und an den qualitätsgesicherten Angeboten der GKV teilnehmen, einen Bonus zu gewähren. Dies gilt auch für die Teilnahme an einem Disease-Management-Programm („Chronikerprogramm“), dem Hausarztsystem und/oder der integrierten Versorgung.

Das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) (2007): Das GKV-WSG hat die Strukturen des deutschen Krankenkassen- und Versorgungswesens deutlich verändert. So bestimmt das GKV-WSG, dass die bisherigen acht Spitzenverbände der GKV ab 2008 ihre Funktionen als Körperschaften des öffentlichen Rechts verlieren. An ihre Stelle tritt ab 2008 der „Spitzenverband Bund der Krankenkassen“, der von allen Krankenkassen gebildet wird und seither einheitlich und allein alle Kassen auf Bundesebene vertritt. Das Gesetz führt u.a. eine Krankenversicherungspflicht für alle Bürger und Bürgerinnen (ab 1.1.2009) ein. Für den Bereich Gesundheitsförderung ist von Bedeutung, dass die betriebliche Gesundheitsförderung zur Pflichtleistung der Krankenkassen wird. Impfungen und Kuren werden Pflichtleistungen der GKV.

Präventions- und Gesundheitsförderungsziele der gesetzlichen Krankenkassen (seit 2007): Die gesetzlichen Krankenkassen haben sich 2007 auf freiwilliger Basis bundesweite epidemiologisch-gesundheitswissenschaftlich begründete Präventions- und Gesundheitsförderungsziele gesetzt, da keine verbindlichen nationalen Gesundheitsförderungs- und Präventionsziele definiert waren. Als allgemeines Oberziel Prävention hat die GKV für die Jahre 2008 bis 2012 fur die Primärprävention außerhalb von Betrieben im Hinblick auf Morbidität, Mortalität und Kosten die „Reduktion von Krankheiten des Kreislaufsystems“ ausgewählt (Prävention und Krankheitsprävention). Die Ziele gliedern sich in die Kategorien „Gesundheitsförderung“ und „Prävention“. Sie beziehen sich auf den Settingansatz und die betriebliche Gesundheitsförderung. Diese Ziele sind quantifiziert und geben an, um wie viele Prozente die Aktivitäten innerhalb von zwei Jahren gesteigert und wie viele Adressaten mehr erreicht werden sollen.

Neufassung GKV-Leitfaden Prävention - Handlungsfelder und qualitative Kriterien 2010: Der GKV-Leitfaden definiert die inhaltlichen Handlungsfelder und qualitativen Kriterien für die Leistungen der Krankenkassen in den Bereichen der Primärprävention und betrieblichen Gesundheitsförderung. Die bedarfsgerechte Inanspruchnahme von Leistungen durch sozial benachteiligte Versicherte soll erleichtert werden, indem diese von Eigenanteilen und/oder Vorleistungen möglichst freigestellt werden sollen. Die Ergebnisse aus GKV- geförderten Projekten zur Gesundheitsförderung nach dem Settingansatz, insbesondere in Schulen und Gemeinden, sind einbezogen, um einen Impuls zur Stärkung dieser settingbezogenen Aktivitäten zu setzen. Als besonders förderungswürdige Lebenswelten wurden Kindertagesstätten, Schulen und Kommunen/Stadtteile ausgewählt und konkretisiert. Erwünscht sind aber auch andere Settings, z. B. Altenheime. In der betrieblichen Gesundheitsförderung wurden neue Erkenntnisse zur Vorbeugung von Muskel-Skelett-Erkrankungen integriert.

Präventionsbericht 2010: Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung: Primärprävention und betriebliche Gesundheitsförderung. GKV-Spitzenverband/Medizinischer
Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e.V. (2010): Mit den jährlichen Präventionsberichten dokumentiert die Gesetzliche Krankenversicherung (seit 2002) auf freiwilliger Basis ihre Leistungen in der Primärprävention und betrieblichen Gesundheitsförderung.

Als Empfehlung und Ausblick wird formuliert, dass gute und Erfolg versprechende Initiativen im Settingansatz noch stärker gefördert werden sollten. Zusammenfassend wird hervorgehoben, dass auch in Zeiten knapper Kassen Primärprävention und betriebliche Gesundheitsförderung auf der Agenda der GKV stehen und dass dies auch für andere Akteure und Finanziers wie die Länder und Kommunen gelten sollte (Gesamtgesellschaftliche Aufgabe).

GKV-Präventions- und Gesundheitsförderungsziele 2013-2018: Die 2012 weiter entwickelten und verabschiedeten Präventions- und Gesundheitsförderungsziele der GKV (siehe Abb. unten) berücksichtigen die seit 2007 gesammelten Erfahrungen mit Zielen, deren Umsetzung kontinuierlich über den kassenartenübergreifenden Präventionsbericht überprüft und dokumentiert werden soll.

Abb. 2: Präventions- und Gesundheitsförderungsziele der GKV 2013-2018

Bei den arbeitsweltbezogenen Präventions- und Gesundheitsförderungszielen werden als Oberziele der Prävention die Verhütung von Muskel-Skeletterkrankungen und von psychischen und Verhaltensstörungen formuliert. Als Oberziel für die Gesundheitsförderung wird die Stärkung der gesundheitsfördernden Potenziale der Arbeitswelt mit bedarfsgerechter, nachhaltiger und partizipativer betrieblicher Gesundheitsförderung formuliert.

Empfehlung zur Zusammenarbeit zwischen der Bundesagentur für Arbeit (BA)
und der GKV zum Thema Arbeitslosigkeit und Gesundheit (2012)

Seit 2012 schafft die Bundesagentur für Arbeit (BA) den Rahmen, um Prävention und Gesundheitsorientierung in ihre Beratungs-und Vermittlungsprozesse aufzunehmen; die GKV entwickelt den Rahmen für eine erleichterte Inanspruchnahme von Primärpräventionsmaßnahmen. Seit 2014 wird die Verzahnung von Arbeitsförderung und Gesundheitsförderung in einem Modellprojekt an 6 Standorten erprobt.

Ein weiterer Schritt in diese Richtung ist das Präventionsgesetz: Danach sollen die Krankenkassen bei „Leistungen für Personen, deren berufliche Eingliederung auf Grund gesundheitlicher Einschränkungen besonderes erschwert ist“ (§ 20a Abs. 1 SGB V), mit der Bundesagentur für Arbeit und den kommunalen Trägern der Grundsicherung für Arbeitsuchende eng zusammenarbeiten.

Empfehlung der kommunalen Spitzenverbände und der gesetzlichen
Krankenversicherung zur Zusammenarbeit im Bereich der Primärprävention
und Gesundheitsförderung in der Kommune (Berlin, 2013)

In der gemeinsamen Erklärung der kommunalen Spitzenverbände (Deutscher Städtetag, Deutscher Landkreistag und Deutscher Städte- und Gemeindebund) und der GKV werden der Schutz vor Krankheit und die Förderung der Gesundheit als gesamtgesellschaftliche Aufgaben bezeichnet. Es wird darauf verwiesen, dass wesentliche Determinanten der Gesundheit außerhalb der Einflussbereiche von Gesundheitspolitik und -versorgung im engeren Sinn liegen. Städte, Gemeinden und Landkreise hätten über die Gestaltung der Lebensbedingungen der Bürger großen Einfluss auf die Gesundheitschancen ihrer Bevölkerung. Die GKV wirke gemäß §1SGB V auf gesunde Lebensverhältnisse hin und solle nach §20, Abs.1, SGB V Satzungsleistungen zur Primärprävention vorsehen. Da Krankheiten und ihre Risikofaktoren in der Bevölkerung ungleich verteilt sind, sei Menschen in sozial benachteiligter Lage besonderes Augenmerk zu widmen. In der Kommune können alle Menschen in ihren alltäglichen Lebenszusammenhängen ohne Stigmatisierung mit Maßnahmen der Gesundheitsförderung und Primärprävention erreicht werden. Bestehende überregionale Strukturen können zur Vernetzung genutzt und weiterentwickelt werden. Notwendig seien die gesundheitsförderliche Ausrichtung kommunaler Entscheidungen und Aktivitäten sowie die Zusammenarbeit mit weiteren verantwortlichen Akteuren und Partnern.

Vor diesem Hintergrund wird die Zusammenarbeit zur gemeinsamen gesundheitsfördernden Ausgestaltung von Lebensräumen gemäß dem Setting-Ansatz der Primärprävention und Gesundheitsförderung empfohlen.

Prävention und Gesundheitsförderung weiterentwickeln. Positionspapier des GKV-Spitzenverbandes (2013)

Im Positionspapier des GKV-Spitzenverbandes vom 27. Juni 2013 wird die Bedeutung von Prävention und Gesundheitsförderung für Wohlbefinden, Mobilität und Lebensqualität betont für alle Bürgerinnen und Bürger jeden Alters und aller sozialen Schichten. Angesichts der vorherrschenden nichtübertragbaren (meist chronischen) Krankheiten und des demografischen Wandels werde die Zurückdrängung von Risiken und Stärkung von Ressourcen immer bedeutender. Prävention und Gesundheitsförderung mussten als gesamtgesellschaftliche Querschnittsaufgaben verstärkt in die Lebensbereiche getragen und dort verankert werden. Das stärke auch die gesundheitliche Chancengleichheit. Handlungsbedarf zur Weiterentwicklung wird vor allem in folgenden Bereichen gesehen:

1. Präventions- und Gesundheitsförderungsziele
2. Präventionsorientierte Gestaltung von Rahmenbedingungen
3. Prävention und Gesundheitsförderung in Lebenswelten
4. Betriebliche Gesundheitsförderung
5. Individuumsbezogene Prävention und Gesundheitsförderung
6. Finanzierung
7. Transparenz und Qualität der Leistungen

Leitfaden Prävention: Handlungsfelder und Kriterien des GKV-Spitzenverbandes zur
Umsetzung von § 20 und 20a vom 21.6.2000 in der Fassung vom 10. Dezember 2014

Der Leitfaden Prävention von 2014 geht besonders ein auf Grundlagen, die Präventions- und Gesundheitsförderungsziele für 2013-2018, den Settingansatz nach § 20 Abs. 1 SGB V und hier insbesondere auf Gesundheitsförderung in der Kommune, die Gesundheitsfördernde Kindertagesstätte und die Gesundheitsfördernde Schule. Für den Bereich der individuellen Prävention werden die Handlungsfelder Bewegungsgewohnheiten, Ernährung, Stressmanagement und Suchtmittelkonsum ausgeführt. Im Teil Betriebliche Gesundheitsförderung werden der betriebliche Gesundheitsförderungsprozess, Akteure im betrieblichen Gesundheitsmanagement und Gesundheitsförderung in Klein- und Kleinstbetrieben behandelt. Als Handlungsfelder werden die Beratung zur gesundheitsförderlichen Arbeitsgestaltung, gesundheitsförderlicher Arbeitsund Lebensstil sowie überbetriebliche Vernetzung und Beratung formuliert.

Präventionsberichte. Die jährlichen Präventionsberichte der GKV in Kooperation mit dem MDK erlauben eine Beurteilung der Entwicklung von „Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung: Primärprävention und betriebliche Gesundheitsförderung“ und sind insofern ein wichtiges Monitoring-Instrument (Eigener Leitbegriff zu GKV und Gesundheitsförderung ist  in Vorbereitung).

Gesetz zur Stärkung der Gesundheitsförderung und der Prävention
(Präventionsgesetz) vom 17. Juli 2015, § 20

Das am 17. Juli 2015 verabschiedete Präventionsgesetz (finanzwirksam ab 2016) hat Regelungen für eine Vielzahl von Handlungsfeldern erlassen. Hauptadressat für Gesundheitsförderung und Prävention bleiben die Krankenkassen. Wichtige Grundlage ist weiterhin der § 20 SGB V mit den Erweiterungen durch das Gesetz. Dessen Inhalte werden im Leitbegriff Präventionsgesetz differenziert dargestellt und bewertet. Hier sei deshalb nur darauf hingewiesen, dass das Gesetz unterscheidet zwischen Primärprävention und Gesundheitsförderung (§ 20 Abs.1 SGB V) und zwischen den drei Leistungsarten Individuelle Verhaltensprävention, Leistungen zur Gesundheitsförderung und Prävention in Lebenswelten sowie Leistungen der betrieblichen Gesundheitsförderung (§ 20a, Abs.4, SGB V). Nach § 20a, Abs.1, SGB V sollen die Krankenkassen insbesondere den Aufbau und die Stärkung gesundheitsförderlicher Strukturen fördern.

Neben der sozial bedingten Ungleichheit von Gesundheit soll durch die Leistungen fortan auch die geschlechtsbezogene Ungleichheit von Gesundheitschancen vermindert werden (§3, Abs.1, SGB V). Das Gesetz sieht eine deutliche Erhöhung der für Gesundheitsförderung und Prävention aufzuwendenden Mittel (vgl. auch Finanzierung) und den Aufbau einer Kooperations- und Koordinierungsstruktur vor. Zentral sind die gemeinsame nationale Präventionsstrategie mit bundeseinheitlichen trägerübergreifenden Rahmenempfehlungen, eine nationale Präventionskonferenz sowie ein nationales Präventionsforum, das diese berät. Auf Landesebene werden die Landesverbände der Krankenkassen, Ersatzkassen und Pflegekassen verpflichtet, Rahmenvereinbarungen mit der GUV, der GRV und mit den für das Land zuständigen Stellen zu schließen (§20f SGB V). Die Bundesagentur für Arbeit, die für den Arbeitsschutz zuständigen Landesbehörden und kommunalen Spitzenverbände wirken bei der Vorbereitung der Landesrahmenvereinbarungen mit.

Kritisch angemerkt wird, dass im Präventionsgesetz trotz der Fortschritte der Formulierung von Gesundheitsförderungs- und Präventionszielen und der Ausweitung der Aktivitäten in Lebenswelten ein großer Spielraum der Aktivitäten und Ausgaben für individuelle Verhaltensprävention bleibt und „die Verhältnisse“ in den Lebenswelten demgegenüber nicht ausreichend berücksichtigt sind. Individuelle Verhaltensprävention wird dem Auftrag der Verminderung sozial bedingter gesundheitlicher Ungleichheiten nicht gerecht. Individuenbezogene Maßnahmen wie „Kurse“ sind wenig erfolgversprechend, gesundheitsförderliche Gestaltung von Lebenswelten wirksamer. Aus gesamtgesellschaftlicher Sicht und aus Sicht der GKV ist es problematisch, dass weiterhin hauptsächlich die GKV und Versichertenbeiträge für eine auch und vor allem über Steuergelder zu finanzierende gesamtgesellschaftliche Aufgabe herangezogen werden  (Präventionsgesetz).

Gesundheitsziele

Gesundheitsförderung auf der Bundesebene hat in den letzten 15 Jahren auch im Zusammenhang mit dem Gesundheitszieleprozess Auftrieb erhalten. Im Jahr 2000 war vom Gesundheitsministerium eine Konsensplattform zur Formulierung nationaler Gesundheitsziele eingerichtet worden. Dabei soll an nationalen und internationalen Initiativen, z. B. der WHO und einzelner deutscher Bundesländer, angeknüpft werden. Neben Zielen mit Krankheitsbezug sollten Ziele zu Gesundheitsförderung und Prävention, zu Bevölkerungs- und Altersgruppen und mit Bürger- und Patientenorientierung formuliert werden, die als Empfehlungen an die Gesundheitspolitik zu verstehen sind. Bis 2017 wurden neun nationale Gesundheitsziele formuliert und konsentiert (Gesundheitsziele).

Eine neue Bedeutung erhalten Gesundheitsziele im Rahmen des 2015 verabschiedeten Gesetz zur Stärkung der Gesundheitsförderung und der Prävention (Präventionsgesetz): Im Oktober 2015 konstituierte sich die nationale Präventionskonferenz als Arbeitsgemeinschaft der gesetzlichen Spitzenorganisationen von Kranken-, Unfall-, Renten- und Pflegeversicherung. Sie verabschiedete erstmals im Februar 2016 Bundesrahmenempfehlungen für eine nationale Präventionsstrategie. Als gemeinsame Ziele wurden „gesund aufwachsen“, „gesund leben und arbeiten“ sowie „gesund im Alter“ definiert.

Sachverständigenrat (SVR) für die Begutachtung im Gesundheitswesen

Besondere Bedeutung für die Diskussion und Stärkung von Gesundheitsförderung und Prävention hatte das Gutachten des Sachverständigenrats für die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (2000/2001) „Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit“ erhalten. Im ersten Band des Gutachtens (Zielbildung, Prävention, Nutzerorientierung und Partizipation) wurde die Optimierung des Systems durch Gesundheitsförderung und Prävention gefordert. Gesundheitsförderung wird als Ansatz der Stärkung bzw. Vermehrung der Ressourcen bezeichnet, der sich nicht nur auf Prävention beschranken lasse, sondern funktionell in allen Bereichen der Gesundheitsversorgung zu verorten sei. Der Rat ging davon aus, dass Investitionen in die Krankheitsverhütung einen höheren gesundheitlichen Nutzen durch Verlängerung der Lebensdauer und Verbesserung der Lebensqualität bewirken und Einsparungen in Höhe von 25 bis 35 Prozent der heutigen Gesundheitsausgaben ermöglichen wurden. Im Gutachten wird die Vielzahl der Akteure der Gesundheitsförderung und Prävention in Deutschland beschrieben, weiterhin die fehlende Transparenz der Angebote, unbesetzte Felder und Überschneidungen und ein Übergewicht von individuenbezogenen gegenüber kontextbezogenen Maßnahmen.

Der Rat empfahl, sich in Zukunft stärker auf kontextbezogene Interventionen nach dem Settingansatz zu orientieren, v.a. in den Settings Schule und Betrieb. Im Gesundheitswesen sollten die Gesundheitsfördernden Krankenhäuser in Anlehnung an Projekte der betrieblichen Gesundheitsförderung evaluationsgestutzt weiterentwickelt werden. Das Gutachten widmete sich auch der Qualitätssicherung und dem Qualitätsmanagement und sah die schwierige Herausforderung der Entwicklung von Methoden, Instrumenten und Verfahren, die die Qualität der Interventionen besser in Richtung auf das Ziel der Evidenzbasierung abbilden und beeinflussen, ohne zur Fessel einer kreativen Weiterentwicklung von populations- und settingbezogenen Interventionen zu werden.

Der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen hat seine grundlegende Stellungnahme und Empfehlung zur Prävention und Gesundheitsförderung von 2000/2001 in den folgenden Jahren erneuert, ergänzt und spezifiziert in den weiteren SVR-Gutachten, die als Begründung für den Ausbau von Prävention und Gesundheitsförderung gesehen und genutzt worden sind:

• 2005: Koordination und Qualität im Gesundheitswesen (Kapitel 4: Strategien der Primärprävention, partizipative Entwicklung gesundheitsförderlicher Settings)
• 2007: Kooperation und Verantwortung. Voraussetzungen einer zielorientierten Gesundheitsversorgung (Kapitel 6: Primärprävention in vulnerablen Gruppen)
  sowie im
• Sondergutachten 2009: Koordination und Integration - Gesundheitsversorgung in einer Gesellschaft des längeren Lebens (Kapitel 3.3: Programme zur nichtmedizinischen Prävention und Gesundheitsförderung)

Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA)

Die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung besteht seit 1967 und ist eine Fachbehörde im Geschäftsbereich des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG). Im dem Errichtungserlass wurde der BZgA die Koordinierung und Verstärkung der Gesundheitserziehung und -aufklärung, die Erarbeitung von inhaltlichen und methodischen Grundsätzen und Richtlinien, die Aus- und Fortbildung der auf diesen Gebieten Tätigen sowie die Zusammenarbeit mit dem Ausland zugewiesen.

Besondere Aufgaben erhielt die BZgA durch folgende Programme und Gesetze:

• das Aids-Sofortprogramm der Bundesregierung seit 1987 für die Aidsprävention
• die Aktionspläne „Drogen und Sucht“ der Drogenbeauftragten der Bundesregierung seit 1990 für die Suchtprävention
• die Sexualaufklärung, Verhütung und Familienplanung nach dem Schwangerschaftskonfliktgesetz von 1992 (mit Fachaufsicht beim Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend)
• die Organspende nach dem Transplantationsgesetz von 1997
• die Blut- und Plasmaspende nach dem Transfusionsgesetz von 1998
• Präventionsgesetz 2015
• Nationale Aufklärungs- und Kommunikations strategie zu Diabetes mellitus 2016
  • Nationales Aktionsbündnis Wiederbelebung" (NAWIB) 2016

Seit 2007 unterstützt das Nationale Zentrum Frühe Hilfen (NZFH) im Auftrag des Bundesministeriums für Familie, Senioren, Frauen und Jugend (BMFSFJ) die Fachpraxis. Träger des NZFH sind die BZgA und das Deutsche Jugendinstitut (DJI), Sitz des NZFH ist Köln.

Weitere lebensphasenbegleitende, zielgruppenorientierte Aufklärungsfelder mit besonderer gesundheitlicher Priorität sind die Gesundheit von Kindern und Jugendlichen (Früherkennungsuntersuchungen, Impfungen, Ernährung-Bewegung-Stressregulation), Frauen und Männern, Älteren sowie Menschen mit Migrationshintergrund. Online-Angebote der BZgA sind i.d.R. barrierefrei (d.h. für Menschen mit Seh- und Hörstörungen nutzbar), Basisinformationen für Leseungewohnte sind in leichter Sprache verfügbar. Die BZgA nimmt auf dem Gebiet der Gesundheitsförderung in ihrer Aufklärungsfunktion sowohl Informations- und Kommunikationsaufgaben als auch Qualitätssicherungsaufgaben in ihrer Clearing- und Koordinierungsfunktion wahr. In Zusammenarbeit mit Kooperationspartnern werden Kampagnen (Gesundheitskommunikation und Kampagnen) zu Themenfeldern mit besonderer Priorität durchgeführt. In der Qualitätssicherung erarbeitet sie wissenschaftliche Grundlagen, entwickelt Leitlinien und erstellt Marktübersichten zu ausgewählten Bereichen. In diesen Bereichen werden auch Forschungsprojekte durchgeführt, Expertisen und Studien in Auftrag gegeben und veröffentlicht sowie Tagungen zu aktuellen Themen der gesundheitlichen Aufklärung und Gesundheitsförderung durchgeführt.

2008 empfahl der Wissenschaftsrat im Rahmen einer Prüfung der Ressortforschungseinrichtungen des Bundes, die BZgA zu einem international wettbewerbsfähigen Kompetenzzentrum für Prävention in Deutschland weiterzuentwickeln.

Mit dem Präventionsgesetz von 2015 wurde der BZgA ein zusätzlicher Handlungsbereich übertragen. Nach § 20a Abs. 3 SGB V hat  der GKV-Spitzenverband die BZgA mit der „Unterstützung der Krankenkassen bei der Wahrnehmung ihrer Aufgaben zur Gesundheitsförderung und Prävention in Lebenswelten“ beauftragt. Der Auftrag gilt insbesondere für die „Entwicklung der Art und der Qualität krankenkassenübergreifender Leistungen, deren Implementierung und deren wissenschaftlicher Evaluation“. Gegen diese Beauftragung der BZgA hat der GKV-Spitzenverband Klage beim Landessozialgericht Berlin eingereicht (Präventionsgesetz). Die BZgA führt den Auftrag seit Sommer 2016 durch.

GKV-Bündnis für Gesundheit. Die GKV hat im Rahmen der Beauftragung der BZgA das GKV-Bündnis für Gesundheit als eine gemeinsame Initiative der gesetzlichen Krankenkassen zur Weiterentwicklung und Umsetzung von Gesundheitsförderung und Prävention in Lebenswelten gegründet. Das Bündnis fördert dabei u.a. Strukturaufbau und Vernetzungsprozesse, die Entwicklung und Erprobung gesundheitsfördernder Konzepte, insbesondere für sozial und gesundheitlich benachteiligte Zielgruppen, sowie Maßnahmen zur Qualitätssicherung und wissenschaftlichen Evaluation.

Der GKV-Spitzenverband hat im Rahmen seiner Beauftragung  eine Vereinbarung mit der BZgA abgeschlossen. Gegenstände dieser Vereinbarung sind insbesondere:

• Konzeptentwicklung und -erprobung von Gesundheitsförderung zur nachhaltigen Implementierung für vulnerable Zielgruppen
  (u.a. Kinder aus suchtbelasteten und Kinder aus psychisch belasteten Familien, ältere Menschen, Alleinerziehende, behinderte Menschen)
• Literaturrecherchen zu evidenzbasierten Interventionsmöglichkeiten in Lebenswelten
• empirische Begleitung und Evaluation von Setting-Projekten auf Bundes- und Landesebene
• Entwicklung von Schulungskonzepten sowie Durchführung von Schulungen für Setting-Verantwortliche
• Qualitätssicherungsaufgaben
• Entwicklung von Wissens- und Informationsplattformen
• Unterstützung von Vernetzungsprozessen
• weitere Forschungsaufträge nach GKV-Bedarf.

Besondere Schwerpunkte setzt das GKV-Bündnis dabei in der Unterstützung der Kommunalen Ebene, der Verzahnung von Arbeits- und Gesundheitsförderung sowie der Stärkung der wissenschaftlichen Grundlagen und Qualitätssicherung.

Bundesvereinigung für Prävention und Gesundheitsförderung (BVPG)

Die BVPG wurde 1954 als Bundesausschuss für gesundheitliche Volksbelehrung e.V. gegründet, hieß von 1969-1992 Bundesvereinigung für Gesundheitserziehung e.V. , von 1992-2007 Bundesvereinigung für Gesundheit e.V., seither Bundesvereinigung Prävention und Gesundheitsförderung. Die gemeinnützige, politisch und konfessionell unabhängige Vereinigung hat z. Zt. 133 Mitgliedsorganisationen, z. B. Verbände des Gesundheitswesens, Verbände der Heil- und Gesundheitsberufe, Bildungseinrichtungen. Auch die Landesvereinigungen für Gesundheit sind Mitglieder der BVPG. Ihr Ziel ist, Prävention und Gesundheitsförderung nicht nur im Gesundheitswesen, sondern in allen Politik und Lebensbereichen zu verankern. Sie hat Aufgaben der Koordination und Vernetzung im gesundheitspolitischen Bereich und einen Schwerpunkt in der Gremienarbeit. Sie entwickelt und verabschiedet Stellungnahmen und organisiert seit 2010 Statuskonferenzen zu prioritären und aktuellen Themen der Prävention und Gesundheitsförderung. Die BVPG hat durch das Präventionsgesetz neue Aufgaben bekommen. Sie organisiert das Nationale Präventionsforum.

Strategien, Programme und Projekte auf der Ebene der Länder und der Kommunen

Gesundheitsförderung(-spolitik) auf der Ebene der Bundesländer

Die Zuständigkeit für Gesundheits(förderungs)politik liegt in den Ländern bei den Sozialbzw. - wo vorhanden - Gesundheitsministerien. Die Abstimmung der Länder untereinander und mit der Gesundheitspolitik des Bundes erfolgt über die Gesundheitsministerkonferenz (GMK), für den Bildungsbereich über die Kultusministerkonferenz (KMK).

Für die Akzeptanz und Entwicklung der Gesundheitsförderung auf der Ebene der Länder war die Entschließung der für das Gesundheitswesen zuständigen Ministerinnen und Minister sowie Senatorinnen und Senatoren der Länder von 1991 über Möglichkeiten zur Gesundheitsvorsorge, Krankheitsverhütung und Gesundheitsförderung in der Bundesrepublik Deutschland von herausgehobener Bedeutung.

Die GMK war sich darin einig, dass präventive Gesundheitspolitik in den letzten Jahren eine vordringliche Bedeutung gewonnen habe. Sie hielt es für erforderlich, dass die Begrenzungen der traditionellen Handlungsfelder überwunden und diese durch Maßnahmen der Gesundheitsförderung ergänzt werden. Diese GMK-Entschließung wurde zum Bezugsdokument und zur Legitimationsgrundlage für die Gesundheitsförderung in den Ländern und insbesondere im Öffentlichen Gesundheitsdienst, dem sie eine besondere Verantwortung für die Gesundheitsförderung zuwies.

In zahlreichen weiteren Entschließungen seither hat sich die GMK zu Fragen und Prioritäten der Gesundheitsförderung und Prävention zustimmend und fordernd geäußert. In den letzten Jahren waren besonders die folgenden Entschließungen relevant:

Der Bundesrat, die Länderkammer im deutschen föderativen politischen System, hatte auf Initiative des Saarlandes im Mai 2002 eine Entschließung zum Stellenwert der Prävention und Gesundheitsförderung in der Gesellschaft verabschiedet. Prävention und Gesundheitsförderung werden darin als gesamtgesellschaftliche Aufgaben bezeichnet, zu denen sich die Politik bekennen und die gesundheitspolitischen Rahmenbedingungen schaffen müsse. Dem müsse auch ein neues Finanzierungskonzept entsprechen.

Der Bundesrat hat sich wiederholt in diesem Sinne geäußert und in mehreren Stellungnahmen/ Beschlüssen der letzten Jahre (2012/2013/2014/2015/2016) ein Bundes-, Präventions- und Gesundheitsförderungsgesetz sowie Inhalte angemahnt, die der gesamtgesellschaftlichen Aufgabe in der Anlage und auch in der Finanzierung gerecht werden, d.h. über die GKV hinausgehen. Es wird gefordert, den gesundheitswissenschaftlichen Erkenntnissen zu entsprechen und über vorrangig individuen- und verhaltensbezogene Angebote hinaus gesundheitsförderliche Lebensbedingungen zu schaffen und Gesundheitsförderung und Prävention im Alltag, in den Lebenswelten zu verankern und darüber auch vulnerable und benachteiligte Gruppen zu beteiligen.

Länderstrategien und Programme, Koordination und Steuerung: Auf Länderebene haben die Bundesländer eigene Gesundheitsstrategien, Gesetze, Programme und Gesundheitsziele verabschiedet, auch für den öffentlichen Gesundheitsdienst und zur intersektoralen Kooperation und Koordination, z. B. der Pakt für Prävention Hamburg oder die Gesundheitsstrategie „Baden-Württemberg gesund in allen Lebensbereichen".

Koordination, Steuerung und Integration. In Nordrhein-Westfalen wurde schon 1991 eine Landesgesundheitskonferenz gegründet, die zusammen mit den kommunalen Gesundheitskonferenzen im Gesetz über den öffentlichen Gesundheitsdienst verankert worden ist. Inzwischen haben sich Runde Tische, Gesundheitskonferenzen und andere Koordinationsgremien auf der Ebene der Länder und Kommunen verbreitet (Gesundheitskonferenzen). Auf der Ebene der Regionen haben sich Modelle und Beispiele der Integrierten regionalen Versorgung etabliert, bei denen Gesundheitsförderung und Prävention Teil der gesundheitlichen Gesamtversorgung einer Bevölkerung sind (z. B. Gesundes Kinzigtal in Baden-Württemberg).

Öffentlicher Gesundheitsdienst (ÖGD). In den Ländergesetzen zur Öffentlichen Gesundheit, die nach und nach das Vereinheitlichungsgesetz von 1934 abgelöst haben, ist Gesundheitsförderung als wichtige Aufgabe des öffentlichen Gesundheitsdienstes und seiner Gesundheitsämter bzw. -dezernate gesetzlich festgelegt (Gesundheitsförderung im Öffentlichen Gesundheitsdienst). In den Landesgesetzen für den ÖGD werden die meisten für kommunale Gesundheitsförderung wichtigen Basisaufgaben den Gesundheitsämtern zugewiesen (Gesundheitsförderung 8: Bewertung und Perspektiven).

In fast allen Bundesländern gibt es inzwischen Landesvereine und -zentralen für Gesundheit und Gesundheitsförderung, die sich überwiegend seit Ende der 1980er-Jahre aus den früheren Landeszentralen für Gesundheitserziehung entwickelt und umbenannt haben. Sie vereinen ein breites Spektrum von Mitgliedern. Ihr zentraler Aufgabenbereich ist die Anregung, Unterstützung und Koordination von Gesundheitsförderung über Veranstaltungen, Fortbildungen, Projekte und Materialien. Sie sind Nichtregierungsorganisationen, in ihrer Mehrzahl jedoch überwiegend von den Ländergesundheitsministerien/Senaten finanziell gefördert.

Die im Rahmen des Kooperationsverbundes Gesundheitliche Chancengleichheit entstandenen Koordinierungsstellen Gesundheitliche Chancengleichheit (KGC) sind in der Regel den jeweiligen Landesvereinigungen angegliedert und erweitern die Aktivitäten zur gesundheitlichen Chancengleichheit in die Länder. Die KGC waren  in den Bundesländern unterschiedlich und z.T. über Jahre prekär ausgestattet und finanziert. Sie sind in der Umsetzung des Präventionsgesetzes konsolidiert worden und bilden den Kern einer Unterstützungsstruktur für die soziallagenbezogene Prävention und Gesundheitsförderung in Lebenswelten (Gesundheitsförderung und soziale Benachteiligung/ Gesundheitsförderung und gesundheitliche Chancengleichheit).

Gesundheitsförderung auf der kommunalen Ebene

Auf der kommunalen Ebene der Gesundheitsförderung hatten sich schon seit 1986 auch deutsche Städte am Gesunde-Städte-Projekt der Weltgesundheitsorganisation beteiligt und wurden Mitglieder im internationalen WHO-Netzwerk Healthy Cities. Ein deutsches nationales Gesunde-Städte-Netzwerk und ein Gesunde-Städte-Sekretariat wurde1989 eingerichtet. 2018 waren 79 Städte, Kreise und Bezirke Mitglied im deutschen Netzwerk (Stand Mai 2018) (Gesundheitsförderung und Gesunde/Soziale Stadt).

Auf der kommunalen Ebene sind auch die meisten Aktivitäten der Gesundheitsförderung im Rahmen des öffentlichen Gesundheitsdienstes, der Gesundheitsämter und anderen Gesundheitsbehörden der unteren Verwaltungsebene angesiedelt, denen in der GMK-Entschließung von 1991und in den Ländergesetzen zum öffentlichen Gesundheitsdienst besondere Bedeutung zugewiesen wird. (Die GMK hat diese Bedeutung zuletzt in ihren Entschließungen von 2013 und 2016 erneut hervorgehoben und Perspektiven aufgezeigt.) Wichtige Aufgaben der kommunalen Gesundheitsförderung im Rahmen der Gesundheitsämter sind die Kooperation und Koordination der Akteure und Angebote, jedoch auch eigene Aktivitäten und Projekte, die sich insbesondere auch an sozial benachteiligte und an „schwer erreichbare“ Zielgruppen richten. In vielen Kommunen sind (unter Beteiligung des ÖGD) Kooperations- und Koordinationsgremien wie Gesundheits(förderungs)Konferenzen, Runde Tische, (Regionale) Arbeitsgemeinschaften, Gesundheitsforen etc. entstanden. Die Gemeinden und Stadtteile sind auch der Rahmen für die überschaubare und „alltägliche“ Lebenswelt, in der freie Initiativen und Selbsthilfeaktivitäten der Gesundheitsförderung angesiedelt sind (Gesundheitskonferenzen).

In den letzten Jahren wurde in der kommunalen Gesundheitsförderung die Zusammenarbeit mit Akteuren und Aktivitäten der Lokalen Agenda 21 und des Bundesprogramms der Sozialen Stadt vielversprechend weiterentwickelt. Diese Kooperation ist aber noch auszubauen, ebenso wie die Verknüpfung von Gesunder und Sozialer Stadt zur „Gesunden sozialen Stadt“, Ansätze der Gemeinwesenarbeit, des Quartiersmanagements und der Partizipation und Beteiligung von Bürgerinnen und Bürgern, (Gesundheitsbezogene Gemeinwesenarbeit, Nachhaltigkeit und nachhaltige Gesundheitsförderung). Gesundheitsförderung im Quartier ist auch ein Leitthema des Kooperationsverbundes Gesundheitliche Chancengleichheit. Im 2010, 2014 und 2017 überarbeiteten Leitfaden Prävention des GKV-Spitzenverbandes wird das Setting Kommune/Stadtteil als besonders geeignet und förderungswürdig erklärt und konkretisiert.

Seit 2011 sind über den „Kommunalen Partnerprozess gesund aufwachsen für alle“ neue Entwicklungen angestoßen worden über den Auf- und Ausbau von Integrierten kommunalen Gesundheitsstrategien/Präventionsketten zur Armutsprävention und Aufwachsen in Wohlergehen nach dem Vorbild des Netzwerks für Familien/Dormagener Präventionskette (NRW) (Präventionskette/Integrierte kommunale Gesundheitsstrategien).

Im Rahmen des Kommunalen Partnerprozesses ist auch inforo-online entstanden, ein gemeinsames Portal zur Umsetzung der „Bundesinitiative Frühe Hilfen“ und zum kommunalen Partnerprozess „gesund aufwachsen für alle“. Es bündelt Wissen und Erfahrungen aus den Kommunen und bietet die Möglichkeit zum Erfahrungsaustausch. Kommunale „Präventionsketten“ insbesondere zum gesunden Aufwachsen wurden und werden inzwischen in Kommunen mehrerer Bundesländer aufgebaut (in Hamburg: Gesundheitsförderungs- und Präventionsketten).

In Niedersachsen wurde 2016 von der Landesvereinigung für Gesundheit und Akademie für Sozialmedizin Niedersachsen e.V. das Projekt „Präventionsketten in Niedersachsen - Gesund aufwachsen für alle Kinder“ begonnen. In einem Zeitraum von sechseinhalb Jahren sollen in bis zu 38 niedersächsischen Kommunen „Präventionsketten für ein gelingendes Aufwachsen in gemeinsamer Verantwortung“ aufgebaut werden. Das Projekt wird unter der Schirmherrschaft der niedersächsischen Ministerin für Soziales, Gesundheit und Gleichstellung von der Landesvereinigung durchgeführt und von der Auridis Stiftung mit einem erheblichen Betrag finanziell gefördert.

Seit Mitte der 1980er-Jahre hat auch eine vielfältige Entwicklung der Gesundheitsförderung in weiteren Settings/Lebenswelten und Bereichen wie der Schule, der Hochschule, der Betriebe und des Gesundheitswesens stattgefunden, die ausführlich in eigenen Leitbegriffen zu Gesundheitsförderung und Schule, Hochschule, Betrieb und Krankenhäusern/ Gesundheitseinrichtungen dargestellt wird.

Neu hinzugekommen ist seit der Jahrtausendwende insbesondere die verstärkte Gesundheitsförderung im Setting Kindertageseinrichtungen (Gesundheitsförderung und Kindertageseinrichtungen).

2015 haben der Bundestag und der Bundesrat im vierten Anlauf das „Gesetz zur Stärkung der Gesundheitsförderung und der Prävention (Präventionsgesetz?PrävG)“ verabschiedet, das am 1.1. 2016 inkraft trat. Durch das Präventionsgesetz wird die Gesundheitsförderung auf kommunaler Ebene gestärkt und Gesundheitsförderung und Prävention verstärkt auch in Settings der Pflege verankert und umgesetzt (Gesundheitsförderung und Pflege).

Bewertung und Ausblick

Die stark zusammengefasste und dennoch sehr umfangreiche Darstellung der vielfältigen Aktivitäten der zahlreichen Akteure auf den verschiedenen Ebenen der Gesundheitsförderung in Deutschland macht deutlich, dass es inzwischen ein beachtliches Engagement auf allen Ebenen und in vielen Handlungsfeldern gibt. Es wird jedoch auch deutlich, dass die vielen Aktivitäten oft noch nicht abgestimmt und schwer zu überschauen sind. Die Schwächen des deutschen Gesundheitswesens, die wenig systematische Prioritätensetzung und Planung, fehlende Transparenz, fehlende Vernetzung und Koordination der vielen Akteure und Angebote sowie das damit verknüpfte Vorhandensein von Versorgungslücken und -überschneidungen gelten auch für die Gesundheitsförderung. Was auffällt, ist ein Anwachsen der Setting-/Lebensweltprojekte und -netzwerke der Gesundheitsförderung. Dies ist eine erfreuliche Entwicklung. Es ist aber insofern problematisch, als Projekte immer zeitlich begrenzt sind und somit die Finanzierung der Gesundheitsförderung in Deutschland trotz vieler Fortschritte noch häufig vorübergehend, weil einzelprojektbezogen, erfolgt, wenn auch vermehrt versucht wird, nachhaltiger zu intervenieren und zu finanzieren. Erfreulicherweise gibt es in einigen Bereichen vermehrte Programm- und Akteurskoalitionen und Kooperationsverbünde. Hier scheint es ansatzweise zu gelingen, auch neue Partnerschaften zu schließen und Gesundheitsförderung über Programme umfassender und längerfristig zu fördern.

Insgesamt ist es jedoch bisher trotz partieller Fortschritte durch das Präventionsgesetz von 2015 nicht gelungen, eine nachhaltige Finanzierung der Gesundheitsförderung im umfassenden, über die Sozialversicherung hinausreichenden Sinn aufzubauen. Es besteht weiterhin ein starkes Missverhältnis zwischen (unverbindlichen) Diskussionsrunden und -foren sowie deren Stellungnahmen und Entschließungen etc., in denen in bemerkenswerter Übereinstimmung der Ausbau der Gesundheitsförderung (und Prävention) als gesamtgesellschaftliche Aufgabe und HiAP-Ansatz befürwortet wird, und der tatsächlich vorhandenen Infrastruktur und Finanzierung. Der Anteil der Ausgaben für Gesundheitsförderung an den öffentlichen Gesamtausgaben für Gesundheit ist weiter verschwindend gering. Kommerzielle Angebote der Gesundheitsförderung nehmen zu - und damit private Finanzierung. Viele der vorhandenen Netzwerke und Arbeitsgemeinschaften/ Vereinigungen haben keinen politischen Auftrag und verfügen nicht über die nötigen Ressourcen.

Es fällt auf, dass die Diskussion über Gesundheitsförderung in vielen Fällen im Windschatten der politisch leichter vermittelbaren Prävention mitgeführt wird. Teilweise ist Gesundheitsförderung als der ressourcenorientierte Teil einer „modernen“ Prävention stillschweigend mitgemeint, wenn davon gesprochen wird, die Prävention in Deutschland auf- und auszubauen. Manchmal geht sie jedoch auch neben der Prävention verloren. Die Entwicklung seit 2000 ist gekennzeichnet durch eine Vielzahl unterschiedlicher Initiativen, die alle den Ausbau der Gesundheitsförderung und v.a. der Prävention in Deutschland befürworten. Sie stimmen auch darin überein, dass Gesundheitsförderung nicht weiter an die Gesetzliche Krankenversicherung mit ihren eingeschränkten Möglichkeiten delegiert werden kann, sondern eine gesamtgesellschaftliche Aufgabe ist, für die über eine gesetzliche Regelung geeignete Rahmenbedingungen und Finanzierungswege zur Verfügung gestellt werden müssen.

Mit dem Präventionsgesetz von 2015 wurde nach mehreren gescheiterten Anläufen erstmals eine gesetzliche Grundlage für Gesundheitsförderung und Prävention geschaffen und der Aufbau einer Kooperations- und Koordinierungsstruktur vorgesehen (Nationale Präventionsstrategie, Nationale Präventionskonferenz, Präventionsbericht, Einigung auf Gesundheitsziele). Das Gesetz stützt sich weiterhin auf die GKV, bezieht aber in geringem Umfang erstmals auch weitere Sozialversicherungszweige - SPV, GUV und GRV- sowie den Arbeitsschutz ein. Es bleibt aber sozialversicherungszentriert und entspricht insofern nicht den Anforderungen an Gesundheitsförderung als gesamtgesellschaftliche Aufgabe und der Health in All Policies-Strategie. Dennoch stellt das Gesetz zur Stärkung der Gesundheitsförderung und der Prävention einen Fortschritt dar und bietet neue Chancen, Perspektiven und finanzielle Ressourcen für eine verbesserte Zielorientierung und Koordination von wichtigen Akteuren. Inwieweit diese realisiert werden und Gesundheitsförderung tatsächlich in den Lebenswelten ankommt und gesundheitliche Ungleichheiten vermindert werden, wird insbesondere der erste Präventionsbericht (01.07.2019) klären, der als erste Bilanz mit Spannung erwartet wird.

Die Gesamtsituation der Gesundheitsförderung und Prävention ist daher weiter geprägt durch die Fragmentierung der Akteure und Zuständigkeiten, die Heterogenität der Interessen sowie die unzureichende Koordinierung der Handlungsebenen und Akteure. Gesundheitliche Chancengleichheit und die Notwendigkeit der Bekämpfung der gesundheitlichen Ungleichheit als Voraussetzung der Gesundheit für alle durch Gesundheit in allen Politikbereichen (Health for all - Health in all policies) ist zu einem Schwerpunkt und Ziel vieler Akteure, Programme und Initiativen geworden. Sie erfordert eine an den sozialen und politischen Determinanten orientierte gesundheitsfördernde Gesamtpolitik.

Eine Gesamtstrategie für Gesundheitsförderung  als gesamtgesellschaftliche Aufgabe in allen Politikbereichen (auch integriert in eine nationale Nachhaltigkeitsstrategie!) steht in Deutschland weiterhin als offener Punkt auf der Tagesordnung.